Anda di halaman 1dari 43

Perdarahan Post Partum

BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua
wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum. Walaupun angka
kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post
partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika
Serikat diperkirakan 7 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika
Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di
negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab
kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang
angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO
menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan
diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.
Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL setelah
persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Perdarahan dalam
jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan
apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder.
Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S.
Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju
maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka
tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 60 %), sisa plasenta (23 24
%), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4 5 %), kelainan darah (0,5 0,8 %).
Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu: (1)
resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2)
identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum

BAB II
TINJAUN PUSTAKA
PERDARAHAN POST PARTUM
II.1. DEFINISI
Perdarahan post partum secara klasik didefinisikan sebagai hilangnya 500 mililiter darah
setelah terjadi persalinan per vaginal atau lebih dari 1000 mililiter setelah dilakukan persalinan
secara caesar. Perdarahan post partum dikategorikan berat apabila terjadi perdarahan melebihi
1000mililiter setelah persalinan per vaginal atau timbul tanda dan gejala ketidakstabilan
hemodinamik. 1
Akan tetapi definisi ini masih diperdebatkan setelah beberapa hasil studi terbaru
menunjukkan bahwa median perdarahan dari persalinan spontan per vaginam melebihi 500
mililiter.2Dan dengan menggunakan sistem tatalaksana yang baik, sekitar 5 persen pasien
obstetric akan mengalami perdarahan post partum dan 1 persen dari persalinan per vaginam
dapat terjadi perdarahan post partum yang berat.3,4,5,6

II.2. EPIDEMIOLOGI
Perdarahan post partum merupakan salah satu penyebab utama mortalitas maternal di
seluruh dunia dengan prevalensi sekitar 6 persen.

Negara Afrika dan Asia adalah Negara

dengan kasus kematian maternal tertinggi dan 30 persen dari penyebabnya adalah perdarahan

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


post partum.

Negara dengan prevalensi perdarahan post partum tertinggi, yaitu Afrika,

sekitar 10,5 persen.

II.3. ETIOLOGI
Penyebab tersering dari perdarahan post partum disebut sebagai 4T: 9
4T
Tone
Trauma
Tissue
Thrombin

Penyebab Spesifik
Atonia uteri
Laserasi, hematom, inversi, ruptur
Retensio plasenta
Koagulopati

Frekuensi
70%
20%
10%
<1%

II.4. FAKTOR RESIKO


Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko
yang paling besar sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan tingkat
keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan postpartum meliputi penggunaan anestesi umum, rahim yang distensi
berlebihan terutama dari kehamilan multipel, janin besar, atau polihidramnion, persalinan
lama, persalinan yang terlalu cepat, penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan, paritas
tinggi terutamanya grande multipara, chorioamnionitis, atau riwayat atoni pada kehamilan
sebelumnya.
Faktor resiko utama yang mempengaruhi perdarahan postpartum menurut Sarwono
(2000) adalah seperti faktor usia, gravida, paritas, jarak antara kelahiran, antenatal care,
dan kadar hemoglobin. (Cunningham, 2005).
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 18-35 tahun, karena pada usia
tersebut rahim sudah siap untuk menghadapi kehamilan, mentalnya sudah matang, dan
sudah mampu merawat bayi dan dirinya. Kematian maternal pada wanita hamil dan
melahirkan pada usia kurang dari usia 18 dan lebih dari 35 tahun ternyata 2 sampai 5 kali
lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada usia 18-35 tahun (Sarwono,
2001). Pada ibu yang usianya kurang dari 18 tahun, secara fisik dan mentalnya belum siap
lagi untuk menghadapi kehamilan dan pesalinan.Selain itu, rahim dan panggul ibu belum
berkembang

dengan

sempurna

sehingga

perlu

diwaspada

terhadap

gangguan

kehamilan.Sebaliknya pada ibu yang berusia lebih dari 35 tahun, mereka cenderung untuk
mengalami komplikasi persalinan (Dep. Kes.RI, 2001).
Ibu-ibu dengan kehamilan lebih dari 1 kali mempunyai risiko lebih tinggi terhadap
terjadinya perdarahan postpartum dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan
primigravida.Hal ini dikarenakan fungsi reproduksi mengalami penurunan pada setiap
persalinan (Saifuddin, 2002).
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan postpartum
yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas lebih dari atau sama dengan 4
mempunyai resiko besar untuk terjadinya perdarahan postpartum karena pada multipara
otot uterus sering diregangkan sehingga dindingnya menipis dan kontraksinya menjadi
lebih lemah (Pernoll, 1991).

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


Selain itu, pada jarak kelahiran yang terlalu rapat (< 2 tahun) akan mengakibatkan
kontraksi uterus menjadi kurang baik dan kesehatan ibu mundur secara progressive. Hal
ini menyebabkan angka kejadian perdarahan postpartum lebih tinggi.Selama kehamilan
berikutnya dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi tubuh ibu kembali seperti kondisi
sebelumnya (Omrn, 1992).
Seterusnya, pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi
kasus risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan,
mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan.Hal ini disebabkan karena dengan
adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan
ditanggulangi dengan cepat (Ferrer, 2001).
Akhirnya, anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai
hemoglobin di bawah nilai normal, jika kadar hemoglobin kurang dari 8gr%. Kekurangan
hemoglobin dalam darah dapat menyebabkan komplikasi lebih serius bagi ibu baik dalam
kehamilan, persalinan, dan nifas yaitu dapat mengakibatkan salah satunya adalah
perdarahan postpartum karena atoni uteri (Cunningham, 2005).

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


II.5. PATOFISIOLOGI
Perdarahan berasal dari tempat plasenta, bila tonus uterus tidak ada, kontraksi
uterus lemah, maka anteri-arteri spiral yang seharusnya tertutup akibat kontraksi uterus
tetap terbuka. Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum
uteri dan seterusnya keluar pervaginam (El-Refaey, 2003).
Setelah kelahiran anak, otot-otot rahim terus berkontraksi dan plasenta mulai
memisahkan diri dari dinding rahim selama jangka waktu tersebut.Jumlah darah yang
hilang tergantung pada berapa cepat hal ini terjadi.Biasanya, persalinan kala III
berlangsung selama 5-15 menit.Bila lewat dari 30 menit, maka persalinan kala III
dianggap lama (DepKes RI, 2004).Perdarahan postpartum bisa terjadi karena kontraksi
uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta atau karena plasenta melekat terlalu erat
pada dinding uterus (Hakimi, 2003).

II.6 TANDA DAN GEJALA25, 32


Tanda
Pusing

Gejala
Perdarahan > 500 mL dan terus keluar dari

Lemas
Palpitasi
Gelisah
Confusion
Air Hunger

vagina
Hipotensi
Takikardi
Diaphoresis
Sinkop
Pucat, Oliguri, Hipoksia

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


Kehilangan Darah

Tekanan Darah
(Sistolik )

Tanda dan Gejala

Derajat Syok

500- 1000 mL
(10-15%)
1000-1500 mL
(15-25%)
1500-2000 mL
(25-35%)
2000-3000 mL
( 35-50%)

Normal

Palpitasi , Takikardi,
Gelisah
Lemah , takikardi,
berkeringat
Sangat lemah, Pucat,
Oliguri
Kolaps, sesak nafas,
anuria

Terkompensasi

Menurun Ringan
(80-100 mmHg)
Menurun Sedang
(70-80 mmHg)
Sangat Turun
(50-70 mmHg)

Ringan
Sedang
Berat

II.7. DIAGNOSIS
Persiapan , pendeteksian awal dan respon cepat dalam menangani perdarahan akan
menurunkan angka kesakitan dan kematian pada HPP primer dan sekunder. Diagnosis HPP
berdasarkan etiologi 4T (four Ts).

II.8. Tatalaksana35

Panggil bantuan, siapkan kateter intravena ukuran besar (14-16), pertimbangkan untuk

mempersiapkan IV line kedua.


Baringkan pasien pada bidang datar, dengan posisi trendelenburg.
Penolong persalinan meletakkan tangannya pada fundus uterus dan lakukan pemijatan
sampai fundus teraba kencang dan berkontraksi. Hal ini mempercepat pembekuan darah dan

membantu uterus berkontraksi.


Kosongkan vesica urinaria.
Berikan obat uterotonika secepatnya:
o Oksitosin
10 IU IM atau
20-40 IU dalam 1L normal saline 60 tpm.
Dosis lanjutan 20 IU drip 40 tpm sampai perdarahan berhenti.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


Atau
o Ergometrin/mertilergometrin (digunakan apabila oksitosin tidak tersedia atau perdarahan
tetap berlanjut meskipun oksitosin sudah digunakan).
0,2 mg (dosis dapat berbeda pada tiap negara (0,2 atau 0,5 mg) IM atau IV
dengan lambat.
Diulang setiap 2-4 jam sekali dengan maksimal 5 kali pemberian (1mg)
dalam 24 jam, pemberian tidak boleh melebihi dosis 1 mg.
Pemberian obat ini di kontraindikasikan pada pasien hipertensi (karena
meningkatkan resiko stroke/krisis hipertensi).
Dikontraindikasikan pada pasien yang sedang menjalani terapi pengobatan
HIV. Apabila tidak terdapat terapi alternatif lain, gunakan obat ini dengan
dosis pakai terendah.
Atau
o Syntometrine (kombinasi dari oksitosin 5 IU dan ergometrine 0,5 mg).
1 ampul IM (hati-hati, pemberian IV dapat menyebabkan hipotensi).
Atau
o Misoprostol (apabila oksitosin tidak tersedia atau pemberian oksitosin merupakan
kontraindikasi).
800 g dosis tunggal sublingual (4 x 200 tablet g).
Pada managemen dari PPH, pemberian oksitosin sebaiknya lebih diutamakan daripada
ergometrine atau metil ergometrine, kombinasi oksitosin-ergometrin, carbetocin, atau
prostaglandine (misoprostol). Apabila oksitosin tidak tersedia, atau apabila perdarahan

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

Perdarahan Post Partum


tidak berkurang setelah pemberian oksitosin atau ergometrin, kombinasi oksitosinergometrin, carbetosin, atau misoprostol sebaiknya diberikan sebagai lini kedua.
Apabila perdarahan tetap berlanjut setelah diberikan uterotonika, pertimbangkan
tindakan-tindakan berikut:

KOMPRESI BIMANUAL UTERUS (EKTERNAL ATAU INTERNAL)


- Palpasi Bimanual, langkah-langkah kompresi bimanual:
a. Jelaskan mengenai tindakan kepada pasien dan keluarga, dan bahwa
b.
c.
d.
e.

proses tindakan akan menyakitkan.


Sterilisasi tangan dan gunakan sarung tangan steril.
Letakkan satu tangan pada vagina dan kepalkan.
Letakkan tangan satu lagi pada fundus uteri.
Remas uterus dengan kedua tangan secara bersamaan, untuk memberikan

tekanan sehingga perdarahan berkurang atau berhenti.


f. Jaga agar uterus tetap teremas sampai pertolongan medis selanjutnya dapat
diberikan.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

10

Perdarahan Post Partum


Palpasi bimanual eksternal

Palpasi bimanual internal

KOMPRESI AORTA
Kompresi aorta dilakukan pada perdarahan post-partum berat. Darah yang
bersirkulasi dihambat, sehingga hanya bersirkulasi ke bagian atas tubuh, dan ke
organ-organ vital. Tekanan darah dijaga agar tetap stabil dengan menghambat
aliran darah ke sumber perdarahan (pelvis). Langkah-langkah kompresi aorta:
a.
b.
c.
d.

Jelaskan mengenai prosedur kepada pasien.


Berdiri pada sebelah kanan pasien.
Letakkan tangan kiri di kiri atas dari umbilicus.
Sandarkan diri Anda ke pasien, agar berat badan Anda menambah tekanan ke

aorta. Rasakan pulsasi dari aorta.


e. Sebelum melakukan kompresi, rasakan denyut nadi arteri femoralis dengan
menggunakan jari tangan ke-2 dan ke-3.
f. Setelah pulsasi aorta dan arteri femoralis teraba, tambahkan tekanan pada
aorta untuk menghambat aliran darah ke bagian bawah tubuh, sampai pulsasi
arteri femoralis tidak teraba.
g. Palpasi pada arteri femoralis harus tetap dilakukan, selama aorta di kompresi
untu memastikan efisiensi selama kompresi.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

11

Perdarahan Post Partum

Kompresi Aorta
TAMPONADE BALON HIDROSTATIK INTRAUTERIN
Melalui metode ini, digunakan balon terbuat dari karet sintetik yang biasa digunakan
pada kateter, yang ditempelkan pada ujung kateter urine, dan diisi oleh 300mL-500mL
larutan saline sampai perdarahan berhenti. Setelah perdarahan berhenti, ujung kateter
yang satu lagi diikat untuk menjaga tekanan agar tetap stabil. Lalu dilakukan infuse
oksitosin selama 24 jam. Apabila perdarahan tetap terjadi, tambahkan larutan saline pada
kateter. Apabila perdarahan berhenti, dan pasien merasa kesakitan, kurangi 50 mL-100
mL larutan saline. Pemasangan balon dilakukan selama 24 jam, dikempeskan setiap 2
jam sebelum dilepas. Apabila saat dikempeskan darah masih merembes, kembangkan

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

12

Perdarahan Post Partum


balon lagi, dan dipertahankan selama 24 jam berikutnya. Apabila perdarahan tidak
berhenti meskipun diberikan tampon, pikirkan etiologi lain perdarahan selain dari atonia
uteri.

Tamponad
e Balon Intrauterin

PAKAIAN ANTI-SHOCK NON PNEUMATIK


Pakaian anti shock untuk tatalaksana shock atau untuk mentransfer pasien, atau saat
menunggu keputusan prosedur SC.Metode ini digunakan untuk mengurangi aliran
darah dengan cara memberi kompresi pada bagian bawah tubuh, sehingga aliran
darah dipusatkan pada organ-organ vital (jantung, paru-paru, dan otak). Pakaian ini
juga mengkompresi pembuluh-pembuluh darah pada panggul, sehingga mengurangi
aliran darah yang mengalir. Tatalaksana ini dilakukan pada wanita yang mengalami
shock hipovolemik yang berasal dari perdarahan jalan lahir. Tatalaksana ini bukan
merupakan terapi definitif karena meskipun perdarahan ditekan, sumber perdarahan

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

13

Perdarahan Post Partum


masih tetap ada, dan pelepasan pakaian dilakukan apabila sumber perdarahan sudah
ditatalaksana, dan kondisi pasien stabil setelah 2 jam, dengan perdarahan sudah
kurang dari 50 mL/jam. Pelepasan dimulai dari pergelangan kaki, dan dilakukan
secara bertahap dan pelan-pelan (15 menit per segmen), dengan pengukuran tandatanda vital sebelum membuka segmen selanjutnya.

Pakaian Anti Shock Non-Pneumatik

LAPAROTOMI

DENGAN

TEKNIK

LYNCH/CHO

B-

Apabila

perdarahan

tidak

berhenti

setelah pemberian

obat

uterotonika

pengobatan

konservatif

atau

lainnya, sebaiknya dilakukan intervensi bedah. Tujuan utama intervensi ini adalah untuk

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

14

Perdarahan Post Partum


menghentikan perdarahan sebelum terjadi masalah koagulasi dan cidera organ akibat
hipoperfusi.

PERAWATAN LANJUTAN
Setelah perdarahan terkontrol, dan kondisi pasien stabil, dilakukan monitor selama 24-48
jam berikutnya. Tanda bahwa pasien telah stabil antara lain peningkatan tekanan darah
(>100 mmHg), dan stabilisasi dari nadi (<90x/menit).
Hal-hal yang harus dimonitor meliputi:
1. Pemeriksaan kontraksi uterus tetap baik.
2. Lakukan pengukuran terhadap perdarahan (dengan melihat perlak
3. Cek tanda-tanda vital:
Kondisi umum (GCS, warna kulit, dll)
Suhu
Nadi
Napas
Tekanan darah
4. Pastikan asupan cairan pasien tetap adekuat.
Setelah kondisi pasien stabil, cairan IV diberikan 1L dalam 4-6 jam).
Apabila pemberian secara IV tidak memungkinkan, berikan larutan rehidrasi
melalui mulut apabila pasien dapat minum, atau melalui NGT. (300-500mL dalam
1 jam).
5. Monitor transfusi cairan (darah, dan cairan lain yang sedang masuk).
6. Monitor pengeluaran urine.
Sebelum pasien diperbolehkan untuk pulang, lakukan hal-hal ini:

Cek lab Hb.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

15

Perdarahan Post Partum

Berikan suplementasi ion besi dan folat yang bervariasi, sesuai dengan keadaan
pasien.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

16

Perdarahan Post Partum

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

17

Perdarahan Post Partum


Ii.9. KOMPLIKASI
1. Sheehans Syndrome
Perdarahan masif akan mengurangi suplai darah ke glandula pituitary yang
akhirnya menyebabkan kematian sel. Jika >10% glandula terkena, maka pada wanita akan
terjadi gejala kerurangan pituitary anterior, seperti :
Gagal laktasi
Kelemahan
Letargi
Hipersentitivtas terhadap udara dingin
Penurunan produksi keringat
Atropi genitalia external Atrophy
Amenorrhea atau oligomenorrhea
Kerontokan rambut
Hilangnya tanda gejala menopause. 29
2. Syok Hipovolemik
Tanda-tanda dari syok adalah terdapatnya: Takikardi, Takipneu, Hipotensi,
Oliguri, capillary refill time memanjan
3. Anemia
Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis
dalam darah, juga termasuk hematokrit darah.Untuk pasien hamil dengan kondisi sehat dapat
bertahan dengan perdarahan sampai dengan 1 liter tanpa disertai dengan komplikasi
serius. Akan tetapi, pada wanita dengan kondisi kesehatan yang buruk dan pernah
mengalami anemia sebelumnya, dapat terjadi komplikasi yang serius seperti anemia berat
yang berhubungan dengan perdarahan yang banyak. Kurang lebih 15% wanita yang
mengalami perdarahan post partum sekunder, memerlukan transfusi darah.
4. Mortalitas
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

18

Perdarahan Post Partum


Biasanya terjadi oleh karena bnyaknya perdarahan yang terjadi dan terlambatnya
penanganan.

II.10. PROGNOSIS
Prognosis bergantung kepada etiologi dari PPH, durasi perdarahannya, berapa banyak
darah yang telah keluar. Pemeriksaan dan penatalaksanaan secepatnya merupakan hal penting
untuk menunjang keselamatan pasien. 26

Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan berbagai macam hal,
diantaranya adalah:

A. Atonia Uteri

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

19

Perdarahan Post Partum


Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi Rahim yang menyebabkan uterus
tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan
plasenta lahir. 27 Atonia uteri merupakan penyebab tersering dari perdarahan post partum. Karena
hemostasis dari pelepasan plasenta bergantung dari kontraksi miometrial, atonia awalnya
ditangani dengan kompresi uteri bimanual dan massasse, diikuti dengan obat yang menyebabkan
kontraksi uterus.

I. Faktor Resiko
Menurut Breathnach & Geary (2006), terdapat beberapa faktor resiko terjadinya atonia
uteri. Faktor-faktor tersebut berhubungan dengan overdistensi uterus, persalinan, penggunaan
relaksan uterus, serta adanya factor-faktor intrinsik,
Faktor-faktor yang berhubungan dengan overdistensi uterus adalah multiple pregnancy,
polihidroamnion, dan makrosomia. Kehamilan grande multipara, persalinan yang lama, dan
pengeluaran plasenta secara manual juga merupakan faktor resiko untuk atonia uteri.27
Penggunaan obat-obat anestesi dan MgSO4 termasuk faktor resiko atonia uteri karena
menyebabkan relaksasi uterus. Selain itu beberapa faktor intrinsic yang juga harus diperhatikan
adalah adanya riwayat perdarahan post partum sebelumnya, perdarahan ante partum, obesitas,
dan pasien yang berusia di atas 35 tahun. Apabila terdapat mioma uteri pada ibu hamil dapat
mengganggu kontraksi rahim. Perlu diperhatikan pula jika pasien mengalami infeksi intrauterine
(korioamnitis). 27

II. Diagnosis
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

20

Perdarahan Post Partum


Diagnosis ditegakkan apabila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih
aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau
lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan pula bahwa pada saat atonia uteri
terdiagnosa, maka pada saat itu juga masih ada perdarahan sebanyak 500-1000 cc yang sudah
keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan
dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. 27

III. Penatalaksanaan
III.1. Uterine Massage
Aliran darah yang cepat setelah kelahiran plasenta mengharuskan setiap dokter
untuk melakukan pemeriksaan bimanual uterus. Bila uterus terasa lembut, massase harus
dilakukan dengan menempatkan satu tangan di dalam vagina dan mendorongnya ke arah
tubuh sementara satu tangan yang lain menekan fundus dari atas melalui dinding
abdomen. (Gambar 2.1). Aspek posterior dari uterus dimassase dengan tangan melalui
abdomen dan bagian anterior melalui tangan yang masuk ke vagina.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

21

Perdarahan Post Partum


Figure 2.1
Teknik massase bimanual untuk atonia uterus.
Redrawn with permission from Anderson J,
Etches D, Smith D. Postpartum hemorrhage. In:
Baxley E. Advanced Life Support in Obstetrics
course syllabus. 4th ed. Leawood, Kan.:
American Academy of Family Physicians, 2001.

III.2. Agen Uterotonik


Agen uterotonik termasuk oksitosin, alkaloid ergot, dan prostaglandin. Oksitosin
menstimulasi segmen atas myometrium untuk berkontraksi secara ritmik, sehingga terjadi
kontraksi arteri-arteri spiraldan menurunkan aliran darah melalui uterus.

10

Oksitosin adalah

tatalaksana lini pertama yang efektif untuk perdarahan post partum 11; 10 international units (IU)
yang diinjeksi melalui otot, atau 20 IU dalam 1 liter saline dengan 250 mililiter per jam.
Sebanyak 500 mililiter dapat diinfus dalam 10 menit tanpa komplikasi.
Methylergonovine

(Methergine)

dan

ergometrine

adalah

alkaloid

ergot

yang

menyebabkan kontaksi tetanik general otot polos pada segmen atas dan bawah uterus. 12 Dosis
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

22

Perdarahan Post Partum


tipikal methylergonovine adalah 0.2 miligram yang dimasukkan secara intramuskuler, dapat
diulang sesuai dengan kondisi dan interval dua sampai empat jam. Karena alkaloid ergot
meningkatkan tekanan darah, maka obat ini dikontraindikasikan untuk wanita dengan preeklamsia atau hipertensi.

13

Efek samping lainnya adalah nausea dan muntah.Other adverse

effects include nausea and vomiting. 13


Prostaglandin meningkatkan kontraktilitas uterus dan vasokontriksi.14 Prostaglandin yang
sering digunakan adalah 15-methyl prostaglandin F2a, atau carboprost (Hemabate). Carboprost
dapat diberikan secara intramiometrium atau intramuskuler dengan dosis 0.25 miligram; dosis ini
dapat diulang setiap 15 menit sampai mencapai dosis total yaitu 2 miligram. Carbaprost telah
terbukti mengontrol perdarahan pada 87 persen pasien.15 Satu-satunya kontraindikasi absolut
untuk Carboprost adalah hipersensitivitas, tetapi penggunaannya terhadap pasien dengan asma
atau hipertensi harus hati-hati. Efek sampingnya termasuk nausea, muntah, diare, hipertensi,
sakit kepala, flushing, dan pyrexia. 14
Misoprostol termasuk salah satu jenis prostaglandin yang dapat meningkatkan tonus uterus dan
menurunkan perdarahan post partum.15 Misoprostol efektif dalam menangani perdarahan post
partum, akan tetapi efek samping dari obat ini dapat membatasi penggunaannya. 16 Misoprostol
dapat diberikan baik secara sublingual, oral, vaginal, dan rektal. Dosis dapat bervariasi antara
200 sampai 1000 mikrogram; dosis yang direkomendasikan oleh FIGO (Internal Federation of
Gynecology and Obstetrics) adalah 1000 mikrogram melalui rektal.16,17,18 Dosis yang lebih tinggi
mengakibatkan efek samping yang lebih banyak, antara lain menggigil, pyrexia, dan diare. 17,19
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

23

Perdarahan Post Partum


Meskipun misoprostol digunakan secara luas untuk menangani perdarahan post partum, dengan
alasan itu pulatidak diakui oleh U.S. Food and Drug Administration.
III.3. Tindakan Pada Pasien Shock
Banyaknya darah yang hilang akan memengaruhi keadaan umum pasien. Pasien masih
dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama
yang harus dilakukan tergantung dari keadaan umum pasien. 27
Menurut Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, JNPKKRPOGI Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002 dan Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta 2002, tindakan simultan yang harus dilakukan pada
pasien yang mengalami shock adalah: 27

Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen


Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:
o Masase fundus uteri dan merangsang putting susu
o Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m., i.v., atau s.c.
o Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang
terkadang memberi efek samping berupa diare, hipertensi, mual, muntah, febris,
o
o
o
o

dan takikardia
Pemberian misoprostol 800-1000 g per rektal
Kompresi bimanual eksternal dan/ atau internal
Kompresi aorta abdominalis
Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung dengan
kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 mililiter yang
akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

24

Perdarahan Post Partum


o Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan
hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke rumah sakit rujukan

B. Inversio Uterus
Kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menumbulkan perdarahan adalah terjadinya
inversi uterus. Inversi uterus adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun
dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. 22

I. Etiologi
Penyebab mengapa uterus bisa terbalik keluar masih belum jelas. 23Faktor-faktor yang
memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih membuka lebar,
dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta,
dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah), atau pada tekanan pada fundus uteri
dari atas (manuver Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk
keras atau bersin). 22

II. Klasifikasi
Inversio uteri diklasifikasikan tidak hanya berdasarkan derajat dari inversinya, tetapi juga
berdasarkan onset terjadinya. Klasifikasi berdasarkan derajat inversi: 23

Inkomplit: fundus uteri sudah terbalik dan terletak di dalam ruang endometrium,
tetapi belum keluar melalui ostium uteri eksternum.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

25

Perdarahan Post Partum

Komplit: fundus uteri sudah terbalik dan sudah keluar melalui ostium uteri

eksternum.
Prolaps: fundus uteri yang terbalik sudah keluar sampai melewati introitus vagina.
Total: inversi terjadi pada uterus dan dinding vagina.

Klasifikasi berdasarkan onset terjadinya: 24

Akut: inversi terjadi sebelum terjadinya kontraksi dari cervical ring.


Sub akut: inversi terjadi sesudah terjadinya kontraksi dari cervical ring.
Kronik: inversi sudah terjadi lebih dari 4 minggu.

III. Tanda dan Gejala


Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda: 22

Syok karena kesakitan.


Perdarahan banyak bergumpal.
Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat.
Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik, akan tetapi bila kejadiannya cukup lama,
maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemua, nekrosis,
dan infeksi.

IV. Diagnosis
Diagnosis dari inversio uteri biasanya didasarkan pada tanda dan gejala klinis:

Palpasi fundus yang terbalik pada ostium uteri eksternum atau introitus vagina.
Palpasi dari dinding fundus pada segmen bawah rahim dan serviks.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

26

Perdarahan Post Partum


Perdarahan masif, hilangnya fundus uteri pada palpasi dan defek dari fundus pada
pemeriksaan abdomen, serta terjadinya syok dengan hipotensi merupakan gejala pendukung dari
inversio uteri. 23
Meskipun pada sebagian besar kasus tanda dan gejala klinis menjadi penentu diagnosis
akhir, beberapa literatur menggunakan pemeriksaan radiologik untuk membantu deteksi. Hsieh
dan Lee mendeskripsikan temuan hasil USG pada inversio uteri: 23

Secara transversal, terdapat massa hiperekoik pada vagina, dengan ruangan hipoekoik

yang berbentuk seperti huruf H


Secara longitudinal, terdapat alur membentuk huruf U dari fundus uteri ke bagian pusat
dari uterus yang terbalik.
Hasil MRI juga memberikan gambaran yang mirip dengan hasil pada USG, namun, hasil

temuan pada MRI memberikan gambaran yang lebih mencolok daripada USG. 23

V. Tindakan
Secara garis besar tindakan yang dilakukan adalah sebagai berikut: 22
1. Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan
pemberian obat.
2. Beberapa center memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang
terbalik sebelum dilakukan reposisi manual, yaitu mendorong endometrium ke atas
masuk ke dalam vagina dan terus melewati erviks sampai tangan masuk ke dalam

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

27

Perdarahan Post Partum


uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah
terlepas atau tidak.
3. Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari
rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau i.m. tangan tetap
dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru
dilepaskan.
4. Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan keperluannya.
5. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan
maneuver di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan
kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah mengalami infeksi dan
nekrosis.

C. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi
30 menit setelah bayi lahir. 25

I.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI


Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam ,
yang menurut tingkat perleketannya dibagi menjadi :
a. Plasenta adhesive yang melekat pada desidua endometrium yang dalam
b. Plasenta akreta: implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch Layer.
c. Plasenta inkreta: vili khorialis tumbuh menembus miometrium
d. Plasenta perkreta: vili khorialis tumbuh menembus perimetrium

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

28

Perdarahan Post Partum

kelainan perlekatan plasenta pada dinding uterus


2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atonia uteri yang
akan menyebabkan perdarahan banyak atau disebabkan adanya lingkaran konstriksi pada
bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi
plasenta keluar (plasenta inkarserata).
3. Bekas seksio sesarea
4. Pernah kuret berulang
5. Multiparitas

II. Diagnosis
Dari anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi
mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya dan paritas, serta riwayat postpartum
sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi
dilahirkan.4
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

29

Perdarahan Post Partum


Gejala dan tanda yang muncul :
-

Plasenta belum lahir setelah 30 menit


Perdarahan segera
Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan22
Pada pemeriksaan per vaginam, plasenta tidak ditemukan dalam kanalis servikalis tetapi secra

parsial atau lengkap menempel di dalam uterus

.Untuk menunjang diagnosis, dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah untuk menilai alfa fetoprotein, karena berhubungan
dengan plasenta akreta.Pemeriksaan radiologi seperti USG dan MRI juga dapat digunakan.Menurut
Bernischke dan Kaufmann (2000), pemeriksaan histologi membantu menetukan tempat implementasi
plasenta.

III. PENATALAKSANAAN
Tindakan yang dapat dikerjakan adalah
1. Manuver Crede
Hanya boleh di coba 1-2 kali
Parasat ini bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi
Syarat : uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong
Pelaksanaan :
a. Fundus uteri dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu
jari terletak pada permukaan depan uteus sedangkan jari lainnya pada
fundus dan permukaan belakang. Bila ibu gemuk prosedur ini tidak dapat
dilaksanakan dan sebaiknya dikeluarkan secara manual.
b. Setelah uterus dengan rangsanagn tangan berkontraksi dengan baik, maka
uterus ditekan ke arah ajalan lahir. Gerakan jari seperti memeras jeruk.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

30

Perdarahan Post Partum


Parasat crede tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontaksi

karena dapat menimbulkan inversio uteri.


Parasat Crede menimbulkan kontroversi. Ada ahli yang berpendapat bahwa
parasat ini berbahaya karena menimbulkan pelepasa tromboplastin atau
fibrinolisis okinase yang mengakibatkan koagulopati. Tetapi pendapat lain
mengatakan jika dilakukan dengan lege artist tetep berguna.

Cara kedua adalah dengan manual plasenta : 31

Indikasi : retensio plasenta dan perdarahan banyak pada kala uri yang tidak dapat dihentikan
dengan uterotonika dan masase

1. Memasang infus cairan dekstrose 5%


2. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg
intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri.
3. Ibu posisi litotomi dengan narkosa dengan segala sesuatunya dalam keadaan steril.
4. Teknik: tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam rongga rahim
dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta dilepas disisihkan dengan tepi jarijari tangan bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa-sisa
plasenta dan bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan lahir
(uterus) dan membawa infeksi.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

31

Perdarahan Post Partum

Pelepasan plasenta secara manual.


A: tangan kanan masuk ke kavum uteri dengan menyusuri tali pusat.
B: jari-jari tangan itu dimasukkan antara pinggir plasenta dan dinding uterus.
C: setelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan ditarik dan dikeluarkan
perlahan-lahan.
Setelah manual plasenta, diberi suntikan ergometrin 3 hari berturut-turut.Jika ada keraguan
jaringan plasenta yang tertinggal, maka pada hari ke-4 dilakukan kerokan kuretase dengan kuret tumpul
ukuran besar didahuli suntikan/infus oksitosin.Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan,
jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta.Pada umumnya
pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan
hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

32

Perdarahan Post Partum


Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat
uterotonika melalui suntikan atau per oral.Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan
untuk pencegahan infeksi sekunder, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral
dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.Bila kadar Hb<8
gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
Jika terjadi perdarahan maka selain penanganan yang diatas dilakukan juga penanganan sebagai
berikut :
a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang
berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan
ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah
dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil
pemeriksaan darah.
b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl
0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips
oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual
plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio
plasenta setelah 30 menit anak lahir, penderita dalam narkosa, riwayat PPH habitualis,
setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan
dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus31

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

33

Perdarahan Post Partum

IV. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada retensio plasenta adalah perforasi uterus,
infeksi, inversion uteri, syok hipovolemik, perdarahan postpartum, subinvolusi, serta
histerektomi.

V. Pencegahan

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

34

Perdarahan Post Partum


Pencegahan resiko retensio plasenta adalah dengan cara mempercepat proses separasi dan
melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan
peregangan tali pusat terkendali. Usaha-usaha ini disebut menejemen aktif kala III.

VI.6. Prognosis
Prognosa setiap pasien yang mengalami retensio plasenta berbeda-beda, tergantung dari
lamanya, jumlah darah yang hilang , keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi.

D. Laserasi Jalan Lahir


I. Ruptura uteri
Gejala klinik seperti ada terputus diikuti syok perdarahan intra abdominal, janin atau
plasenta terlempar ke kavum abdominalis, terjadi asfiksi, segera diikuti dengan kematian.
Terapinya adalah mempersiapkan infus transfusi darah, antibiotika adekuat dan anti peritika,
laparotomi setelah keadaan umum optimal, tujuannya histerektomi dan meneluarkan janin dan
plasenta, histerorafi untuk luka bersih atau baru dan masih ingin punya anak.

II. Ruptura serviks


Gejala klinik kontraksi uterus baik, tetapi perdarahan terus menerus, darah segar dan
merah, perlukaan dapat diraba dengan 2 jari untuk menetukan letak rupturnya. Terapinya adalah
ruptura serviks ditarik keluar sehingga tampak jelas, ruptura serviks dijahit kembali tanpa
melibatkan endoserviks, untuk memastikan kesembuhan dan menghentikan perdarahan dapat
dipasang tampon vaginal selama 24 jam.

III. Hematoma
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

35

Perdarahan Post Partum


Terjadi hematoma pada retroperitoneal, menuju parametrium, menuju ligamentum latum,
sekitar vesika urinaria, vagina, vulva, dan perineum. Diagnosisnya adalah nyeri yang semakin
meningkat sekitar segmen perut bagian bawah, keadaan umum makin memburuk atau menurun,
anemis, nadi meningkat, tensi turun, tetapi perdarahan pervaginam tidak terlalu banyak.
Terapinya adalah pada hematoma kearah bagian dalam sekitar parametrium, retroperineal, perlu
dilakukan laparotomi, untuk mencari dan menghentikan sumber perdarahan, hematoma sekitar
vagina, vulva, dan perineum perlu dilakukan evaluasi untuk mencari sumber dan menghentika
perdarahannya, hematoma kecil pada vulva mungkin dapat diabsorbsi.

IV. Perlukaan vagina, vulva dan perineum


Evaluasi sumber perdarahannya dilakukan dengan pemeriksaan fisik dean inspekulo,
dengan spekulum jelas tampak sumber luka dan perdarahannya. Terapinya adalah sumber
perlukaan dijahit kembali sehingga dapat menghentika perdarahan, menghindari infeksi,
mengembalikan fungsinya sebagai alat reproduksi.

V. Episiotomi
Perlukaan perineum yang sengaja dilakukan untuk memperluas jalan lahir lunak, dapat
terjadi perluasan luka yang lebih dalam, menjadi sumber perdarahan dan infeksi. Terapinya
adalah luka episiotomi harus dijahit kembali untuk mengembalikan fungsi alat reproduksi dan
menghilangkan sumber perdarahannya, mengurangi sebanyak mungkin infeksi.

VI. Trauma lain


Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

36

Perdarahan Post Partum


Ruptura vesika urinaria, diagnosanya nyeri diatas simfisis, urine berdarah, simfisiolisis
diagnosanya nyeri pada persendian simfisis pubis. Terapinya simfisolisis konservatif dengan
jalan mengikat bokong sekuatnya sehingga simfisis mendekat dan akan sembuh sendiri.
Profilaksis untuk kehamilan selanjutnya harus operasi.

E. Gangguan Koagulasi
Perdarahan karena gangguan pembekuan darah biasanya jarang terjadi, akan tetapi dapat
menjadi penyebab HPP jika pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil yang abnormal seperti:
o
o
o
o
o

Waktu perdarahan dan pembekuan darah memanjang


Trombositopenia
Terjadi hipofibrinogenemia
Terdeteksi adanya FDP(fibrinogen degradation product)
Perpanjangan tes protombin dan PTT (partian tromboplastine time)

Dari beberapa studi, terdapat scoring untuk menentukan DIC yang memiliki sensitivitas
dari 91-93% dan spesifitas 97-98% untuk mendiagnosis DIC. Skor 5 atau lebih dari 5

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

37

Perdarahan Post Partum


mempunyai indikasi diagnosis DIC. Dan skio kurang dari 5 memiliki arti bukan DIC.Namun,
untuk mengetahui lebihpasti, perlu dilakukan pemeriksaan klinik ulang.28

DAFTAR PUSTAKA

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

38

Perdarahan Post Partum


1.

Sterweil P, Nygren P, Chan BK, Helfand M. System1. ACOG. ACOG Practice


Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,
October 2006: postpartum hemorrhage. Obstetrics and gynecology 2006;108:1039-47.

2.

Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA. Visually estimated and calculated blood
loss in vaginal and cesarean delivery. American journal of obstetrics and gynecology
2008;199:519 e1-7.

3.

Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Howard BC, Morrison JC.


Postpartum hemorrhage after vaginal birth: an analysis of risk factors. Southern medical journal 2005;98:419-22.

4.

Magann EF, Evans S, Chauhan SP, Lanneau G, Fisk AD, Morrison JC. The length of
the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstetrics and gynecology
2005;105:290-3.

5.

Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high


resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum
Hemorrhage Collaborative Group. BMC pregnancy and childbirth 2009;9:55.

6.

7. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of


severe obstetric haemorrhage. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology
2008;115:1265-72.

7.

Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum


haemorrhage: a systematic review. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 2008;22:999-1012.
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

39

Perdarahan Post Partum


8.

Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping


in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD003248

9.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of


postpartum haemorrhage. Green-top Guideline No.52. 2009.

10.

Blanks AM, Thornton S. The role of oxytocin in parturition. BJOG. 2003;110suppl


204651.

11.

Soriano D, Dulitzki M, Schiff E, Barkai G, Mashiach S, Seidman DS. A prospective


cohort study of oxytocin plus ergometrine compared with oxytocin alone for prevention of
postpartum haemorrhage.Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:106873.

12.

De Costa C. St Anthony's fire and living ligatures: a short history of


ergometrine. Lancet. 2002;359:176870

13.

Mosby's Drug Consult 2005. St. Louis, Mo.: Mosby, 2005

14.

Lamont RF, Morgan DJ, Logue M, Gordon H. A prospective randomised trial to


compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary
postpartum haemorrhage. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2001;66:20310

15.

Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with
Hemabate sterile solution. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:2058.

16.

Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J.


Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG. 2005;112:54753

17.

Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane


Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

40

Perdarahan Post Partum


18.

Chong YS, Chua S, Shen L, Arulkumaran S. Does the route of administration of


misoprostol make a difference? The uterotonic effect and side effects of misoprostol given by
different routes after vaginal delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;113:1918.

19.

Lumbiganon P, Villar J, Piaggio G, Gulmezoglu AM, Adetoro L, Carroli G. Side


effects of oral misoprostol during the first 24 hours after administration in the third stage of
labour. BJOG. 2002;109:12226

20.

Breathnach F, Geary M. Uterine atony: definition, prevention, nonsurgical


management, and uterine tamponade. Semin Perinatol 2009;33(2):82-7.

21.

Arulkumaran S, Mavrides E, Penney GC. Prevention and Management of Postpartum


Haemorrhage. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. 2011; 1: 5

22.

Saifuddin AB, et al. Ilmu kebidanan. 4th rev. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2008. 522-29 p.

23.

Hostetler DR, et al. Uterine inversion: a lifethreatening obstetric emergency [internet].


2014 [cited 2014 June 18]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/405770_4.

24.

Bouchikhi C, et al. Uterine inversion: a case report [internet]. 2008 [cited 2014 June
2011].

Available

from:

http://www.libyanjournalofmedicine.net/index.php/ljm/article/view/4754.
25.

Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Maternity and


neonatal clinical guideline: primary post partum hemorrhage [internet]. 2012 [cited 2014 June
18]. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_pph.pdf.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

41

Perdarahan Post Partum


26.

Maame Y,Yiadom AB. Postpartum hemorrhage in emergency medicine [internet].


2014 [cited 2014 June 17]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/796785overview

27.

Abdul Bari Saifuddin, editor. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4.


Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008 (cetakan ke-2, 2009).

28.

Coagulation

Disorder

in

Postpartum

Haemorrhage.

http://www.fastbleep.com/medical-notes/o-g-and-paeds/16/36/503
29.

Postpartum

Hemorrhage.

Cited

in:

http://www.mayoclinic.org/diseases-

conditions/sheehans-syndrome/basics/symptoms/con-20029870

30.

National

Womans

Health

Clinical

Guideline.

Avaiable

in

http://www.nzblood.co.nz/dhb/auckland/index.htm
31.

WHO Guidelines For Management of Post Partum Hemorragic and Retained


Placenta . 2009

32.

Evensen Ann, Janice Anderson. Journal Post Partum Hemorragic : Third Stage
Pregnancy . 2012

33.

Abdul Bari Saifuddin, editor. Ilmu Bedah Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 1.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000.

34.

William Obsetrics 23rd Edition. The McGraw Hill Company. Edisi 23. United States
of America. 2010

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

42

Perdarahan Post Partum


35.

International Journal Of Gynecology and Obtsetric. Prevention and Treatment of Post


Partum

Hemmorhage

in

Low

Resource

Settings.

2012

(108-118)

in

www.elsevier.com/locate/ijgo

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan


RSUD KUDUS
Periode 28 April 2014 05 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

43