Anda di halaman 1dari 2

AXIS - FRM - BRO .03-001 (rev. 03.

2014)

FORMULIR PENGAJUAN RELASI BARU


DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELASI
Nama Kontak

Jabatan

Telpon :

Alamat E-mail

Handphone :

Nomor KTP

Alamat Rumah

:
RT. :

Nama PIC Bagian Penjualan

Handphone

Nama PIC Bagian Pembayaran

Handphone

Ext. :

Kelurahan :

RW. :

Kecamatan :

Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Telpon :

Ext. :

Telpon :

Ext. :

DATA USAHA TIPE RELASI (diisi oleh AAM )


Tipe Relasi

Nama Populer Relasi

Nama Relasi

Alamat Relasi

Organisasi

Perorangan

RT. :

Nama Relasi di Faktur Penjualan

Alamat Relasi

Kecamatan :

Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

RT. :

Nama Relasi di Faktur Pajak

Alamat Relasi

Kelurahan :

RW. :

Kelurahan :

RW. :

Kecamatan :

Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

RT. :

Kelurahan :

RW. :

Kecamatan :

Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Wajib diisi tanpa "title" untuk Customer Person Type


Nama Depan

Nama Belakang

Handphone

Alamat E-mail

Berdiri Sejak (format: dd-mm-yyyy)

Telpon :

Ext. :

DATA USAHA (diisi oleh AAM )


Tax Payer Code

NPWP

A1

A2

Surat Pernyataan Kepemilikan

YA

TIDAK

Relasi PKP

YA

TIDAK

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

Surat Ijin APT / RS / PBF / PBAK / TO / MM / LAB / Lainnya

Nama Apoteker / Penanggung Jawab

Surat Ijin Kerja (Apoteker / AA / Dokter / KTP Pemilik Usaha)

Area Penjualan

Kode Salur Penjualan Daftar Harga

Detail Kode Salur

Metode Pengiriman

FORMULIR PENDAFTARAN RELASI BARU

PT ANUGRAH ARGON MEDICA

A3

NONE

hal. 1 dari 2

PENAGIHAN (diisi oleh AAM )


Nama Penagih

TOP (Term Of Payment)

COD Non Discount

TIDAK

CL (Credit Limit)

Rp. 1.000.000,-

TIDAK ,

Batas Order

: Rp.

Tukar Faktur

Tipe & Jadwal Tukar Faktur

Cetak Tanda Terima

Tipe & Jadwal Pembayaran

Alat Bayar

Jarak Tukar Faktur dari Tanggal Faktur

YA

Rp.

TIDAK

Days ( 0 1 1 1 1 1 0 )

Day :

YA

Date ( 10 / 20 / 30 )

Date :

Date ( 10 / 20 / 30 )

Date :

TIDAK

Days ( 0 1 1 1 1 1 0 )
Cash

Day :

Cek / Giro ( Bank :

Transfer

PEMBELIAN (diisi oleh AAM )


Tipe Kebiasaan Beli

Kebiasaan Beli

Spesimen Relasi

Grup Relasi (jika bukan Relasi Grup harap dikosongkan )

Bentuk Usaha

Days ( 0 1 1 1 1 1 0 )

ADA

Date ( 10 / 20 / 30 )

Day :

Date :

TIDAK

KOLOM TANDA TANGAN


Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam Formulir Pengajuan Relasi Baru ini adalah benar dan lengkap disertai dengan dokumen pendukung, juga memberikan kuasa kepada PT Anugrah Argon Medica untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi keterangan keterangan yang diperlukan.
Diserahkan Oleh,

Diajukan Oleh,

Supervisor

Tandatangan & Cap / Stempel Relasi

(
Tgl.

FORMULIR PENDAFTARAN RELASI BARU

Diperiksa Oleh,

(
Tgl.

KSA

KSL

Tgl.

PT ANUGRAH ARGON MEDICA

(
Tgl.

Disetujui Oleh,

Diterima Oleh,

Kepala Cabang

Admin. Sales / CSO

(
Tgl.

Tgl.

hal. 2 dari 2