Anda di halaman 1dari 3

Lubuklinggau, ..,....

20
..

Perihal

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Dan Penanaman Modal Kota Lubuklinggau
Di
LUBUKLINGGAU

: Permohonan Izin
Usaha Restoran

Dengan Hormat,
Nama

....

Umur
Pekerjaan

:
:

.....
. tahun

Kewarganegaraan

..
.

Alamat tempat tinggal

..
Jl. .... No. ...
RT. ..

....
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak yang maksudnya mohon mendapat surat
Izin Usaha Restoran yang berlokasi di jalan . No.
. RT. . RW. . Kelurahan .. Kecamatan Lubuklinggau
... Kota Lubuklinggau.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar


2. Pas Fhoto ukuran 3 x 4 cm warna sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar
4. Map kertas sebanyak 1 (satu) lembar warna kuning
5. Surat Keterangan Layak Sehat dari Dinas Kesehatan setempat
6. Foto copy Izin Hinder Ordontantie (HO)
7. Surat Keterangan Layak Sehat dari Dinas Kesehatan setempat
8. Foto copy (dengan membawa aslinya) :
Akta Notaris sebanyak 1 (satu) set (untuk berbadan hukum)
Tanda Lunas PBB tahun berjalan

Demikian besar harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan ini, atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
----------------------------------nama terang / cap perusahaan / tanda tangan
..

Direktur / Pemilik / Pengurus /


Penanggung Jawab Perusahaan

BPPTPM LLG

BPPTPM

I.

FORMULIR
PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN
KETERANGAN MENGENAI PEMOHON
1. Nama Pemohon
:.
2. Status dalam Perusahaan
:
3. Status Kewarganegaraan
:
4. Alamat Rumah
:
5. Nomor Telepon
:

A. 1. Nama Perusahaan ( Berdasarkan


Badan Hukum)
2. Nama dan Bentuk Badan Hukum
3. akta Pendirian (sebutkan Nomor,
Nama Notaris dan Tgl. Pendirian)
1. Alamat Perusahaan
2. Nomor Telepon
3. Alamat Kawat/PO.BOX.

:
:
:
:
:
:

B. 1. Nama Penanggung Jawab Restoran


:
2. Alamat Penanggung Jawab Restoran
:
3. Nomor Telepon
:
4. Pendidikan terakhir
:
5. Pengalaman/Masa Kerja
:
6. Status Kewarganegaraan
:
7. Status Penanguung Jawab dalam :
Perusahaan (sebutkan No./tgl.
Penunjukan).
:
Surat penunjukan
:
Nomor
:
Tanggal
:
KEADAAN FISIK RUMAH MAKAN
:
1. Nama Restoran
:
2. Alamat Restoran
:
3. Nomor Telepon
:
4. Lokasi/Letak Restoran
:
5. a. Jumlah tempat duduk yng tersedia :
b. Luas tanah
:
c. Luas bangunan Resroran
:
d. Tingkat bangunan Restoran
:
6. Keadaan bangunan Restoran
: Lama / Baru / Up Grading **)
7. a. Mulai dibangun (sebutkan tanggal, :
Bulan dan tahun pendirian)
b. Selesai dibangun (sebutkan tgl,
:
bulan dan tahun pendirian)
c. Mulai Up Grading (sebutkan tgl, :
bulan dan tahun pendirian)
1. Pembangunan dibiayai oleh (kalau :
Menggunakan kredit sebutkan pemb
eriannya)
2. Status bangunan tanah (apabila
:
Tidak termasuk dalam ketentuan ter
sebut isi dalam kolom yang tersedia
3. Jumlah Meja makan
:.buah, Kursi :buah

II.

PERSYARATAN ADMINISTRATIF

Harap disebutkan tanggal dan Nomornya


:.
a. Perjanjian terdahulu yang
:
telah dimiliki
b. Akta Notaris Pendirian
:
Perusahaan
c. Izin Gang guan (HO) No
:
d. Uraian singkat mengenai Perusahaan
: terlampir / tidak terlampir *)
e. Struktur Organisasi dan Managemen personil
: terlampir / tidak terlampir *)
f. Daftar nama karyawan/i
: terlampir / tidak terlampir *)
g. Surat kewarganegaraan/ganti Nama bagi WNI keturunan Asing
: terlampir / tidak terlampir *)
III.

FASILITAS PRASARANA
1. Penerangan/Listrik
a. Dari PLN.
b. Dari Generator
2. Air
a. Dari Perusahaan air
Minum (PAM)
b. Sumur Artesis
c. Sumur
d. Mata Air / Sungai
e. Reservoir

: **)
: ya / tidak, besarnya
: ya / tidak, besarnya
: ya / tidak, besarnya
: **)
: ya / tidak,besarnya
: ya / tidak, besarnya
: ya / tidak, besarnya
: ya / tidak, besarnya
: ya / tidak, besarnya

watt
watt
watt
m3
m3
m3
m3
m3

IV.

PERSONIL MANAGEMEN/TENAGA KERJA


1. Banyaknya tenaga kerja
: Laki- laki
orang
Seluruhnya
Wanita
orang
2. Tenaga Kerja yang ditempat : Jumlah, pendidikan, hubungan kerja,
kan terdiri
: (harian, bulanan, kontrak)
a. Manager / Pimpinan
:
b. Staf Administrasi
:
c. Bagian Food & Bevera :
ges
d. Keamanan/pesuruh/
:
Pelayan/tukang kebun

V.

KEANGGOTAAN ORGANISASI RESTORAN : PHRI

VI.
VII.

PRODUKTIVITAS PEMASARAN RESTORAN : .


Jumlah pengunjung tamu rata-rata perbulan
: ...Orang
: Domestik
:...Orang
: Asing
:...Orang

Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan keadaan yang sebenarnya, dan kami
sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami kemukakan di atas
tidak benar.
Pemohon,

....
Tanda tangan dan cap Perusahaan
*) coret yang tidak perlu