Anda di halaman 1dari 19

PORTOFOLIO

Kasus-1 dr. Sari Stefani Ginting


Tanggal (Kasus) :
Tanggal Presentasi: 25 Februari 2015

Presenter : dr. Sari Stefani Ginting


Pendamping : Dr. Tri Susanty
Dr. Siti Rusmawardiani A.
Pembimbing : Dr. H. Nazori, Sp.PD
Dr. H.M. Zainal,Sp.PD
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kayu Agung
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Pasien : Nama : Tn. A//45 tahun
Nama RS: RSUD Kayu Agung
Telp :
Data utama untuk bahan diskusi:

No. Reg : 430125


Terdaftar sejak : 10 Februari 2015

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Efusi Pleura Dextra e.c suspekTB Paru / Sesak Napas
2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih, os
merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal (+), keringat
malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada keadaan ini, os tidak berobat.
Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+), warna
dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk.
Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per hari. Pada saat batuk, os
merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh sesak, sesak tidak
dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. Badan terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu
tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun
(+). BAB dan BAK biasa.
Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak tidak
dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-). Os juga mengeluh batuk
semakin sering. Batuk berdahak tidak disertai darah. Dahak berwarna putih. Jumlah dahak

semakin banyak, sekitar 1 sendok makan. Os kemudian berobat ke RSUD Kayuagung.


Lebih kurang 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru. Pasien rutin
minum obat dan pada pemeriksaan dahak terakhir pasien sudah dinyatakan sembuh.

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal


5. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja sebagai buruh
Daftar Pustaka:
1. Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:
Airlangga University Press
2. Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema. Jakarta:
Departement Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division Critical Care And
Pulmonary Medical Faculty UI
3. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI
4. Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI
5. Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem respirasi. Edisi kedua. Jakarta: EMS
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Anatomi dan Fisiologi Pleura
2. Mengetahui Etiologi Efusi Pleura
3. Mengetahui Patofisiologi Efusi Pleura
4. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Efusi Pleura
5. Mengetahui Penatalaksanaan Efusi Pleura

1. SUBJEKTIF :

Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih, os
merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal (+), keringat
malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada keadaan ini, os tidak berobat.
Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+), warna
dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk.
Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per hari. Pada saat batuk, os
merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh sesak, sesak tidak
dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. Badan terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu
tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun
(+). BAB dan BAK biasa.
Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak tidak
dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-). Os juga mengeluh batuk
semakin sering. Batuk berdahak tidak disertai darah. Dahak berwarna putih. Jumlah dahak
semakin banyak, sekitar 1 sendok makan. Os kemudian berobat ke RSUD Kayuagung.
Lebih kurang 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru. Pasien rutin
minum obat dan pada pemeriksaan dahak terakhir pasien sudah dinyatakan sembuh.

2. OBJEKTIF :
Keadaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Pernafasan
Tekanan Darah
Nadi
Temperatur
BB
Tinggi Badan
Status Gizi

: tampak sakit sedang


: Compos mentis
: 26 x/menit, torakoabdominal, regular
: 120/90mmHg
: 84 x/menit, regular, isi cukup
: 36,9C
: 53 kg
: 170 cm
: Underweight

Keadaan Spesifik
- Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas

- Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (+)/(+)


- JVP : 5-2 cmH2O
- Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran
- Dada : Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
- Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri,
P : Stemfremitus kanan < kiri
P : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kanan
A: Vesikuler (+) normal pada paru kiri, vesikuler (+) melemah pada paru kanan, wheezing
(-), ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri.
- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba
- Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)
- Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

3. ASSESMENT:
Pendahuluan
Efusi pleura merupakan penyakit saluran pernapasan. Penyakit ini bukan merupakan
suatu disease entity tetapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam
jiwa penderita (WHO).
Efusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah satunya di
Indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara-negara
barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia
bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta org/th. Di Indonesia TB Paru adalah
peyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura maligna mengenai wanita.
Efusi pleura yang disebabkan karena TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas
efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam
cairan pleura.

Anatomi dan Fisiologi Pleura


Pleura adalah membran serosa yang licin, mengkilat, tipis dan transparan. Membran ini

membungkus jaringan paru. Pleura terdiri dari 2 lapis:


1.

Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, yang melekat pada permukaan paru.

2.

Pleura parietalis: terletak disebelah luar, yang berhubungan dengan dinding dada.

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel (yang memproduksi cairan),
membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe. Membran pleura
bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus merembes keluar dari pembuluh
darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis,
dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali kedarah.
Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai ukuran tebal 10-20 mm, berisi
sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5 gr/dl dan 1.500
sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah kecil limfosit, makrofag dan sel
mesotel. Sel polimormonuklear dan sel darah merah dijumpai dalam jumlah yang sangat
kecil didalam cairan pleura. Keluar dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan

seimbang agar nilai normal cairan pleura dapat dipertahankan

Definsi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum
pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau
cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 1020 ml.

Etiologi
Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama
adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat.
Efusi pleura transudatif terjadi jika faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor
lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami
perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran
kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura.
Tabel 1. Perbedaan Cairan Transudat-Eksudat Pada Efusi Pleura

Efusi pleura berupa:

a) Eksudat
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya
abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadinya
perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleura. Protein yang
terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran
protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan
konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Efusi pleura eksudat dapat
disebabkan oleh :
1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi
biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan
keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis.
Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan
efusi.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal
dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat
merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium,
dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan
metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.
3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi
timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus
subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hematogen dan
menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus
subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya
masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang
disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada
pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan
nyeri dada pleuritik.

5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae,
kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang
tidak membesar. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak dan nyeri dada. Gejala
lain adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis
berkali-kali.
Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :
Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran
kapiler.
Invasi tumor

ke

kelenjar

limfe

paru-paru

dan

jaringan

limfe

pleura,

bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik


sirkulasi.
Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural,
sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan
kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam
cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan
pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).
b). Transudat

Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid
osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi
reabsorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada: (1). Meningkatnya tekanan kapiler
sistemik, (2). Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, (3) Menurunnya tekanan koloid osmotic
dalam pleura, (4) Menurunnya tekanan intra pleura. Efusi plura transudat dapat terjadi pada :
1. Gangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah
perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat
terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga
terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler
pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah
bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru
meningkat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga

menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa
efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Terapi ditujukan pada payah jantungnya.
Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga
segera menghilang. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.
2. Hipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan
tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat.
Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi
pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.

Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura berfungsi untuk
melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling bergerak karena pernapasan.
Dalam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler
pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura parietalis dengan kecepatan
yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya.
Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses
pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam
rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura yaitu;
1). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi kapiler
2). Penurunan tekanan kavum pleura
3). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila
proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga empiema/piotoraks. Bila
proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Proses
terjadinya pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk
ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah
tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien emfisema paru.
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru
seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum.
Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru
dan pneumothoraks.
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler
pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal
dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang
paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa
tuberkulosa .Penting untuk menggolongkan efusi pleura sebagai transudatif atau eksudatif.

Pentalaksanaan
a. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto thoraks
Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat dalam rongga
pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih
tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut kostrofrenikus menumpul. Pada
pemeriksaan foto dada posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi
gravitasi.
s

2. Torakosentesis.
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah
paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.
Untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:
a. Warna cairan. Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (serous-santrokom).Bila
agak kemerahan-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya
kebocoran aneurisma aorta. Bila kunig kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan
empiema. Bila merah coklat menunjukkan abses karena amuba.
b. Biokimia. Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannya dapat dilihat
pada tabel

Tabel 3. Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

3. Sitologi.
Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau
dominasi sel-sel tertentu.
4. Bakteriologi.
Cairan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung mikroorganisme
berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering Pneumokokus, E.coli, klebsiela,
pseudomonas, enterobacter.
5. Biopsi Pleura.
Dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura.
Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada
dinding dada.

Diagnosis
Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan jika pasien mengeluh sesak napas yang sebelumnya diawali
dengan batuk-batuk lebih kurang selama 3 bulan. Batuk berdahak bewarna putih, tidak
ditemukan adanya darah. Pasien mengeluh batuk yang dirasakan semakin berat dan
dahak yang keluar semakin lama semakin banyak dan disertai dengan adanya sesak
napas. Pasien juga mengeluh kurang napsu makan sehingga berat badan pasien
menurun. Pasien mengatakan juga memiliki riwayat TB paru lebih kurang 1 tahun yang
lalu tapi sudah dinyatakan sembuh.
Pemeriksaan Fisik
- Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri,
P : Stemfremitus kanan < kiri
P : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kanan
A: Vesikuler (+) normal pada paru kiri, vesikuler (+) melemah pada paru kanan, wheezing
(-), ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (10 februari 2015)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hb

12 gr/dl

14-18 g/dl

Ht

32 vol%

40-48 vol%

Leukosit

11.200 /mm3

5000-10.000/mm3

LED

63 mm/jam

L < 10 mm/jam, P < 15


mm/jam

Hitung jenis

0/3/0/81/11/5

0-1/1-3/2-6/50-70/2040/2-8

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Plan :

Diagnosis : Efusi Pleura Dextra e.c susp. TB Paru


Penatalaksanaan:
MRS
Bed rest
O2 4-5 lpm
IVFD RL gtt 20/makro
Inj. Ceftriaxone 2x1 mg iv
Inj. Dexametasone 3x1 iv
Ambroxol tab 3x1
Vitamin B-comp 1x1
Rencana Pemeriksaan Dan Tindakan
o Foto Thorax PA dan Lateral ulang
o Thorakosentesis
o Pemasangan WSD
o Pemeriksaan sputum (BTA) S/P/S

Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
11 Februari 2015
S Sesak napas, batuk
O Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Nadi

: 84x/menit

RR

: 26x/menit

Temperatur

: 36,9C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill(-).
P: Batas jantung sulit dinilai
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri.
P : Stemfremitus kanan< kiri.
P : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kanan
A: Vesikuler (+) melemah di lapangan paru kanan, vesikuler (+) normal
pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang lapangan paru kanan ,
wheezing (-).

Perut : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema pretibial -/A

Efusi pleura dextra e.c suspek TB

O2 4-5 lpm
IVFD RL gtt 20/makro
Inj. Ceftriaxone 2x1 mg iv
Inj. Dexametasone 3x1 iv
Ambroxol tab 3x1
Vitamin B-comp 1x1
Konsul Sp.B untuk tindakan Torakosintesis

12 Februari 2015
S Sesak napas, batuk
Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 120/90mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 25x/menit

Temperatur

: 36,9C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


O

Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)


Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill(-).
P: Batas jantung sulit dinilai
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri.
P : Stemfremitus kanan< kiri.
P : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kanan

A: Vesikuler (+) melemah di lapangan paru kanan, vesikuler (+) normal


pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang lapangan paru kanan ,
wheezing (-).
Perut : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
A

Ekstremitas : edema pretibial -/Efusi Pleura Dextra e.c suspek TB Paru


O2 4-5 lpm
IVFD RL gtt 20/makro
Inj. Ceftriaxone 2x1 mg iv
Inj. Dexametasone 3x1 iv
Inj. Ketorolac 3x1 iv
Ambroxol tab 3x1
Vitamin B-comp 1x1
Aspirasi cairan + 500 cc lewat selang WSD
Rontgen Thorax PA

13 Februari 2015
S Sesak napas berkurang, Batuk
O Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 120/90mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 22x/menit

Temperatur

: 36,9C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill(-).
P: Batas jantung sulit dinilai
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru

I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri.


P : Stemfremitus kanan< kiri.
P : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kanan
A: Vesikuler (+) melemah di lapangan paru kanan, vesikuler (+) normal
pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang lapangan paru kanan ,
wheezing (-).
Perut : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema pretibial -/A

Efusi Pleura Dextra e.c suspek TB Paru

IVFD RL gtt 20/makro


Inj. Ceftriaxone 2x1 mg iv
Inj. Dexametasone 3x1 iv
Inj. Ketorolac 3x1 iv
Ambroxol tab 3x1
Vitamin B-comp 1x1
Aspirasi cairan + 500 cc lewat selang WSD
Rontgen Thorax PA

14 Februari 2014
S Batuk
O Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 120/90mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 22x/menit

Temperatur

: 36,9C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba, thrill(-).


P: Batas jantung sulit dinilai
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri.
P : Stemfremitus kanan= kiri.
P : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kanan
A: Vesikuler (+) melemah di lapangan paru kanan, vesikuler (+) normal
pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang lapangan paru kanan ,
wheezing (-).
Perut : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema pretibial -/A

Efusi Pleura Dextra e.c suspek TB Paru


IVFD RL gtt 20/makro
Inj. Ceftriaxone 2x1 mg iv
Inj. Dexametasone 3x1 iv
Inj. Ketorolac 3x1 iv
Ambroxol tab 3x1
Vitamin B-comp 1x1
Aspirasi cairan + 250 cc lewat selang WSD
Rontgen Thorax PA

15 Februaari 2015
S Batuk
O Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 120/90mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 22x/menit

Temperatur

: 36,9C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)


Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill(-).
P: Batas jantung sulit dinilai
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri.
P : Stemfremitus kanan= kiri.
P : Sonor pada lapangan paru kanan, sonor pada lapangan paru kiri
A: Vesikuler (+) normal di lapangan paru kiri, vesikuler (+) normal pada
lapangan paru kanan, ronkhi basah sedang lapangan paru kanan
berkurang , wheezing (-).
Perut : datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Ekstremitas : edema pretibial -/A

Efusi Pleura Dextra e.c suspek TB Paru


IVFD RL gtt 20/makro
Inj. Ceftriaxone 2x1 mg iv
Inj. Dexametasone 3x1 iv
Inj. Ketorolac 3x1 iv
Ambroxol tab 3x1
Vitamin B-comp 1x1
Aspirasi cairan + 100 cc lewat selang WSD
Rontgen Thorax PA