PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Nama Kelompok

: KELOMPOK II

Tempat praktik

: RSUD MARGONO SOEKARJO

Tanggal Pengkajian

: 31 Oktober 2013

A. Identitas Diri klien

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Umur
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan
Suku
Pekerjaan
Tanggal Masuk RS
Sumber Informasi
Status Perkawinan
Lama Bekerja
Alamat

: Ny. P
: Purbalingga, 10 januari 1980
: 33 Tahun
: Islam
: Perempuan
: SMP
: Jawa
: Ibu rumah tangga
: 31 Oktober 2013
: klien
: Menikah
:: Muntang Rt 01/03

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lainlain):
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SD
Alamat
: Muntang Rt 01/03
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan utama

Dada berdebar-debar cepat

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan dadanya berdebar-debar cepat, dirasakan ketika pasien

beraktivitas 10 menit, dan sudah dirasakan 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh di bagian ulu hati, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala nyeri 7 dengan durasi waktu 5 menit, serta perut terasa penuh,
sudah 3 hari ini belum bisa BAB. Pasien juga mengatakan BAKnya
kurang lancar terdapat oedema pada ekstremitas bawah.
3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit yang sama seperti ini pasien
sudah sakit selama 1 tahun dan berobat rutin serta klien juga sudah bolakbalik keluar masuk RSMS.
4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang

mengalami penyakit seperti dirinya (CHF) dan tidak ada penyakit
keturunan ( HT dan DM).
Genogram:

keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: pasiens

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi,

dimana pada setiap pola sudah meliputi hasil pengkajian fisik-bio-psikodan spiritual).
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya:

Penyakit: Pasien mempunyai riwayat jantung sejak 1 tahun yang lalu

Pembedahan: Tidak pernah
Riwayat penyakit kronis: CHF diderita sejak tahun 2012, berobat rutin
tiap bulan ke poli jantung
Riwayat imunisasi: .... Tetanus ....pneumonia ... Influenza ... MMR
... Polio(I-IV) .... hepatitis B
Merokok : ..-.. tidak merokok ..-.. sudah berhenti merokok (sejak
tanggaal.....) ..-.. < sebungkus/hari 1-2 bungkus/hari ..-.. > 2 bungkus/hari
Meminum alkohol: jumlah/jenis ...-...Tanggal terakhir meminum
alkohol ...-... Frekuensi penggunaan alkohol ..-...
Obat-obatan (resep/non resep):
Nama obat
Furosemid

Dosis

Frekuensi
penggunaan

Dosis terakhir

2 mg

2x1 amp

2 mg

Kalk

2x1 tab

Proparol

2,4 mg

Infus RL

500 ml

2,4 mg
8 jam

20 tpm

Riwayat alergi (terangkan terhadap apa) pasien tidak ada riwayat alergi
Persepsi tentang kesehatan: .....baik ..... sedang ..... buruk
Kebiasaan manajemen kesehatan:
Apa bila klien sakit langsung segera berobat ke Puskesmas
Berolahraga secara teratur? .... iya ... tidak
Kemanan: ...-.. menggunakan alat khusus (sebutkan)
Kewaspadaan:
.-..
mengguanakan
pengaman
tempat
tidur
(siderils) ...-..restraints ..-. keamanaan kondisi di tempat kerja dan di
rumah (tanyakan tentang tangga, karpet, kondisi lantai rumah, dan lainlain):
Pasien mengatakan kondisi rumahnya cukup baik dan layak untuk tinggal

Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen

kesehatan, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
Berdasarkan data diatas pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
tidak terdapat masalah, karena keluarga klien saling mensuprot pasien
untuk sembuh dari penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik

TB: 150 cm BB: 40 Kg

Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir Tidak ada penurunan
berat badan.
Jenis diet/pembatasan: ..... biasa ....rendah garam ... diabetes ...suplemen
lainnya....
Napsu makan: .... normal ... meningkat ... menurun ... penurunan cita rasa
Intoleransi terhadap makanan: .... mual ... muntah, jelaskan: Karena perut
terasa penuh
Makan: ..... sendiri .... dengan bantuan
Kondisi mulut: .... merah jambu .... inflamasi ... lembab ... kering
...lesi/ulserasi, jelaskan karena klien kurang terpenuhi nutrisinya,
gigi/geraham..-...menggunakan
gigi
palsu..-..bagian
atas
(sebagian/seluruhnya) ..-.. bagian bawah (sebagian/selurhnya).
Menggunakan cairan intravena (sebutkan jenisnya) RL 20 tpm
Lokasi insersi: Ekstremiats kanan atas
Menggunakan sonde (NGT) ..-.. menggunakan Gastronomi ..-..
Kondisi kulit:
Warna
:...pucat,...keabu-abuan,..merah jambu,...jaundice,..sianosis,
...kemerahan
Suhu
: ... hangat, ...dingin, ....panas
Kelembaban : .... kering .... lembab.... lembab dan dingin,...diaphoresis
Edema
: ....pitting (skala: +,++,+++)/ ..-.. non piting
Turgor
: .... baik (elastis), ...buruk (tidak elastis)
Pruritus Tidak terjadi

Keutuhan Kulit terjaga

Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) .............-.....................................
Suhu tubuh: 36C axila....oral.....rektal
Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan di lanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds : Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan berat badan dan mual
Do : TB: 150 cm, BB: 40 Kg
- Terpasang infus RL 20 tpm lokasi insersi ekstremitas kanan ata.
- Warna pucat, suhu 36c axila, terdapat edema di ekstremitas bawah
-

dengan skala pitting (+1).

Nafsu makan menurun
Mual setiap makan
Cairan yang masuk
Out put
Infus : 1500 cc
urine = 400 cc/hari
Oral : 500 cc
Balance cairan = 2000 400 25 = + 1.575 cc
BB x 15
40 x 15
IWL =
=
= 25 cc
24
24

3. Pola eliminasi

Kebiasaan buang air besar (BAB), jelaskan: Pasien mengatakan baru BAB
Tadi pagi sejak 3 hari yang lalu.
Frekuensi : 1 kali/hari (BAB paling akhir tangga 29-10-2013)
Kosistensi : konsistensi keras
Warna
: khas tidak terdapat darah
Jumlah
: sedikit
Masalah
: .... konstipasi ... diare ....inkontinensia
Kebiasaan buang air kecil (BAK), jelaskan: Pasien mengatakan BAKnya
kadang lancar kadang tidak.
Warna
: khas
Kejernihan : jernih kadang keruh/ kadang pekat

Jumlah
Masalah

: 400 cc
: ... frequency ... disuria ... nokturia ..-.urgensi ..-. hematuria
.-.. retensi.-..rasa terbakar (burning) .-.. menunggu pada
permulaan
mikisi
(hesitancy).-...miksi
terputus
(intermittency)..-.menetes pada akhir miksi (terminal
dribbling)..-..rasa belum puas.-..rasa tertekan.
Inkontinensia: ..iya...tidak...siang..malam hari...kadang-kadang...kesulitan
Pengguanaan alat bantu :.-.katetersementara(intermitten).-..kateter
menetap (indwelling)..-.kateter eksternal.-.celana
inkontenesia (inkonten briefs)
Ostomi (sebutkan jenis) : ...-...dengan bantuan (..-.) perawatan mandiri(.-.)
Inspeksi abdomen
:....simetris...rata..bulat...obesitas
Auskultasi abdomen
:.....bunyi usus normal....hipoaktif..hiperaktif
Palpasi abdomen
:.....lembut...kaku...tegang (jelaskan): teraba
masa pada abdomen kanan atas
Distensi (jelaskan)
: tidak terdapat distensi usus
Kesimpulan dari data Pola eliminasi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data:
DS : Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan sulit
untuk BAK
DO : - konsistensi keras warna khas tidak terdapat darah
- BAK warna khas, kejernihan, jernih kadang keruh kadang/ kadang
pekat, jumlah 400 cc/ 24 jam
- Disuria, nocturia
- Out put: urine 400cc
- Input : - cairan yang masuk 1500cc
- Oral 500 cc
BBx 15 40 x 15
=
=25 cc
- IWL :
24
24
- Balance cairan: input out put IWL
: 2.000-400-25
: 1.572 cc

4. Pola aktivitas dan olahraga

Muskuloskeletal
[ ] Tremor
[ ] Atrofi
[ ] Pembengkakan
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain 3 =
dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan
Aktiviats sehari-hari

skala
0

Makan

Mandi

Berpakaian

Toileting

Pindah dari tempat tidur

Transfering

Ambulating

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah tangga

Alat bantu: .-.. tidak ada...kruk.....pengaman tempat tidur...walker.....traksi

/penyangggah...lain-lain (sebutkan)...................................................
Gaya berjalan: [ ] normal [ ] terbatas (jelaskan)
Range of motion (ROM): [ ] normal [ ]terbatas (jelaskan)
Postur:[ ] normal [ ] kifosis [ ] lordosis [ ] skoliosis
Defomitas: [ ] ada [ ] tidak ada, jelaskan
Amputasi: .............-..............prostesis...................-...............................
Pengkajian perkembangan fisik: [ ] normal [ ] abnormal, jelaskan
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): [ ] teratur [ ] tidak teratur [ ] kuat [ ] lemah [ ] DN
radial [ ] DN apical
Tekanan darah: ...mmHg(berdiri) 140/90 mmHg(berbaring).....mmHg
(duduk)
Ekstremitas:
Suhu rabaan:[ ] dingin [] hangat [ ] panas
Capillary refil: [ ] < 3 detik [ ] > 3 detik [ ] cepat [ ] lambat [ ]warna
(jelaskan)
Humaans sign: [ ] negatif [ ] positif
Kuku: [ ] normal [ ]menebal [ ]lainnya (jeklaskan)
Distribusi rambut pada ekstremitas: [ ] normal [ ]abnormal (jelaskan)
Denyut nadi: 73 x/menit brakhialis.....femoral....popliteal..posttibial....dorsalis
[ ]teraba [ ] menggunakan Doppler
Claudication:[ ] ada [ ] tidak ada
Pernafasan
Inspeksi dada: [] simetris [ ] asimetris

Frekuensi pernafasan: 28 kali/menit...kedalaman([ ]dangkal [ ]dalam

[ ]abdominal [ ] diagragma)[ ] teratur [ ] tidak teratur [ ]periode apnea [ ]
dispnea [ ]dispnea saat istirahat [ ] ortopnea [ ] dispnea saat ekspirasi
Batuk: [ ] kering [ ] produktif (jelaskan) tidak batuk
Auskultasi dada: [ ] creckles [ ]ronchi [ ] friction rub [ ]wheezing
(jelaskan) vesikuler
Lain-lain: [ ] selang dada [ ]trakeostomi (jelaskan) Tidak ada
Kesimpulan dari data Pola aktivitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds : pasien mengatakan sesak nafas dan cepat lelah jika beraktivitas
Do : - auskultasi jantung terdengar S3 galop pada daerah ICS 5
- TD: 140/90 mmHg, RR: 28 x/menit, N: 73 x/ menit, S: 36c
- Auskultasi dada vesikuler
- Inspeksi tidak terdapat iktukordis dan tidak terjadi retraksi dinding
dada
- Pasien masih tampak beraktivitas ( kamar mandi namun setelah
dari kamar mandi tampak terengah-engah dan kecapean)
- Terlihat ada edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri dengan
skala pitting +
5. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur:
Lama
: 8 jam malam hari
Waktu tidur : 21.00 sampai dengan 05.00
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ ] iya [ ] tidak, terbangun
sepanjang malam [ ] iya [] tidak
Metode yang digunakan untuk tidur:
[ ] minum obat (jelaskan)
[ ] minum air hangat
[] kebiasaan (mandi, membaca, nontontv, mendengarkan musik)

Kesimpulan dari data pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds : Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur tidak terdapat masalah
Do : Lama tidur 8 jam malam hari, waktu tidur 21.00 05.00 WIB
Kebutuhan pola istirahat dan tidur klien sangat tercukupi.
Kesimpulan : kebutuhan pola tidur dan istirahat pasien cukup/terpenuhi
6. Pola kognitif dan persepsi

Tingkat kesadaranm: [] sadar penuh [ ]letargi/lesu [ ] mengantuk [ ]

stupor [ ] koma
Mood (subjektif): [ ] senang [ ] irritable [ ] tenang [ ] bahagia [ ] euforia
[ ] cemas [ ] ketkutan [ ] lain-lain (jelaskan) pasien tampak cemas dan
pasien menanyakan pertanyaan yang sama tentang penyakitnya berulang
kali
Afek (objektif): [ ] kagetan [ ] marah [ ] sedih [ ] santai [ ] memuakkan
[ ] takut [ ] datar [ ]tumpul [ ] sempurna
Tingkat orientasi: [ ] orang [ ] tempat [ ] waktu [ ] orang terdekat
Memori: jangka pendek [ ] baik [ ]terganggu jangka panjang [ ] baik [ ]
terganggu (jelaskan) Tidak terdapat masalah
Pupil: [] isokor [ ] an isokor, refleks terhadap cahaya langsung/tidak
langsung [] segera [ ] lambat
Reflek: [] normal [ ] tidak ada refleks (skala +, ++, +++)
Kekuatan menggenggam: kanan [] kuat [ ] lemah kiri [] kuat [ ] lemah
Mendorong/menarik: kanan [] kuat [ ] lemah kiri [] kuat [ ]lemah
Lain-lain: [ ] mati rasa [ ] kesemutan
Nyeri (PQRST)
[ ] menyangkal adanya nyeri
Pencetus/propokatif (p): nyeri ulu hati
Pereda/meringankan/Paliative(p): minum obat
Quality (Q)/seperti apa nyeri dirasakan: nyeri dirasa seperti melilit
Radiasi (R): nyeri dirasa sampai ke dada

Severty/scale (S)/keperahan/Skala/Intensitas: (Skala0-10) skala 7

Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadi nyeri: setiap beraktivitas
Isi pikir:..................................................................................................
Panca indra:
Lapang pandang: [ ] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca mata [ ]
menggunakan lensa kontak [ ] buta
Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: [ ] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ]tuli
(kiri/kanan) [ ] menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ] ada
pengeluaran cairan dari telinga
Sentuhan: [] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan)............................
[ ] kesemutan [ ]mati rasa
Penciuman:[]
dalam
batas
normal
[
]
abnormal
(jelaskan)...........................
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan jawa membaca..................
Kejelasan jelas artikulasi
Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [] mudah [ ] terganggu
sebagian [ ] sulit
Kesimpulan dari data pola kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada aalisa data:
Ds : paseien mengatakan nyeri ulu hati, rasanya seperti ditusuk-tusuk
dengan frekuensi 5 menit, nyeri dirasa sampai ke dada, dengan skala 7,
nyeri dirasakan setiap pasien beraktivitas.
Do : kesadaran penuh, pasien tampak cemas, slalu bertanya tentang
penyakitnya, pasien tampak meringi kesakitan jika nyeri muncul.

7. Pola persepsi diri dan konsep

Penampilan: [ ] tenang [] cemas [ ] irritable [ ] menolak [ ] gelisah [ ]

berpenampilan/berpakaian sesuai [ ] rapih
Tingkat kecemasan:
Subjektif (Skala0-10) Skala..............
Objektif [ ] wajah kemerahan [ ]perubahan volume suara [ ] perubahan
kualitas suara (gemetar/ragu-ragu) [ ] ketegangan otot
(menggenggam tinju santai/mulut terkunci)
Bahasa tubuh (jelaskan): klien bila di Tanya kadang-kadang tidak segera
menjawab
Kontak mata: kadang seperti orang bingung
Menjawab pertanyaan: [ ] segera [] ragu-ragu
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [] positif [ ] netral [ ]
kadang-kadang negatif
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-10)
Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan
struktur atau fungsi tubuh karena penyakit?) [] tidak ada perubahan [ ]
tidak tahu pasti [ ] ada perubahan (jelaskan)..........................................
Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds : pasien mengatakan perubahan struktur atau fungsi tubuh tidak tahu
pasti.
Do : pasien tapak gelisah, menjawab pertanyaan ragu-ragu
Kesimpulan pola persepsi diri dan konsep diri pasien tidak ada masalah

Pola peran dan berhubungan (relantionship)

Dengan siapa pasien tinggal: [ ] sendirian [ ] bersama dengan siapa
keluarga
Menikah : 1 kali Anak 3 (laki-laki dua, perempuan satu)
Keluarga terdekat: suami
Pekerjaan : Buruh
Status pekerjaan: [ ] karyawan [ ] pekerja paruh waktu [ ] pekerja tetap [ ]
pensiuanan [ ] tidak bekerja
Sistem pendukung: [ ] pasangan [ ] tetangga/teman [] keluarga
berdekatan [ ] keluarga berjauhan [ ] tidak ada
Interaksi keluarga(jeklaskan): pasien mengatakan interaksi dengan
keluarga baik
Tanyakan kepada pasien:
Bagaimana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: pasien mengetahui
akan penyakitnya
Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran
yang bermakna? Tidak
Aktivitas sosial: [] aktif [ ] terbatas [ ] tidak ada
Aktif berpartisipasi dalam hal: Pasien aktif berpartisipasi mengikuti
pengajian di desanya
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [] nyaman [ ] tidak
nyaman
Kesimpulan dari data pola peran dan berhubungan (relantionship),
yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds : pasien mengatakan dalam berinteraksi dengan keluarga baik
Do : keluarga terdekat suami dan ketiga anaknya
Kesimpulan: pola peran dan berhubungan (relantion ship) pasien tidak ada
masalah.
8. Pola seksualitas dan reproduksi

perempuan:
HPHT:

G: 3 P: 3 A:

Menepouse: [ ] iya [] belum ........................ tahun

Kontrasepsi: [ ] iya [] tidak ___ jenis ........................................................
Perdarahan vagina: [] tidak [ ] iya (jelaskan)........................................
Pap smear terakhir: ................................................................................
Laki-laki:
Riwayat masalah prostat; [ ] ada [ ] tidak ada
Riwayat pengeluaran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [ ] ada
[ ] tidak ada___ jelaskan ....................................................................
Pemerikasaan prostat terakhir: .............................................................
Riwayat penyakit menular seksual : [ ] ada [ ] tidak ada
Apakah masalah-masalah perhatian (concern) seksual saat ini?
Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data:
Ds: pasien mengatakan pola seksualitas dan reproduksinya masih baik
Do: G 3 P 3 A 0, usia: 33 tahun, jenis kelamin perempuan
Kesimpulan: pola seksualitas dan reproduksi pasien tidak ada masalah.

9. Koping dan toleransi stres

Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan,

mengepalkan tinju) jelaskan menangis
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress? Jika pasien merasa stress, pasien pergi ke
rumah tetangga
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit:
(finansial, perawatan diri) pasien mengatakan dirinya tetap tegar dan
ikhlas untuk menghadapi penyakitnya
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [ ]
iya [] tidak ___ jelaskan pasien mengatakan belum pernah mengalami
kehilangan dalam satu tahun terakhir.

10. Pola nilai-nilai dan keyakianan

Agama: [ ] islam [ ] Kristen [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha [

] Yahudi [ ] Lainnya...............................................................................
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalakan agama: Selama pasien sakit tidak bisa
penuh menjalankan ibadahnya
Praktik beragamanya: pasien mengatakan taat berbadah sholat 5 waktu
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan
kewaiban agamanya: [] ada [ ] tidak ada___ jelaskan pasien mengatakan
selalu rajin beribadah
Kesimpualan dari data pola koping dan toleransi stress, yang akan
dilanjutkan untuk di rumuskan pada analisa data:
Ds : pasien mengatakan dalam menghadapi sakitnya hanya bisa tegar dan
ikhlas serta berusaha berobat, pada awalnya pasien merasa takut jika
sakitnya sekarang nanti jadi beban buat keluarga suami dan anaknya,
merasa tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti dan optimis bisa
sembuh total
Do: klien terlihat tabah dan tegar menghadapi sakitnya.

I.

Pemerikasaan penunjang:
a. Laboratirium:
Hb L 10.7 g/dl
Hematokrit L 32%
Eritrosit L 4.0
Trombosit 100.000
RDW H.20
Batang L 0,3
Monosit H 10.7
SGOT H 6.4

Kreatinin L 0.44
Kalsium L 8.3

b. Pengobatan:
-

Furosemid 2x 2
Kalk 2x1 tab
Propanol 2,4 mg
RL 20 Tpm

c. Hasil pemerikasaan diagnostik:

Sinus tachycardia possible left atrial enlargement left ventricular

hypertrophy with QRS widening and repolarizetion abnormality
Abnormal ECG

II.

Patofisiologi/pathways berdasarkan kasus:

III.

ANALISA DATA
Nama klien
:
Ruangan
:
Diagnosa Medis :

Data Subyektif dan

Obyektif

Tanggal masuk
:
Tanggal Pengkajiang:

Etiologi

BBX 15 40 X 15
=
=25 DS : pasien
24
24
mengatakan kaki bengkak
DO :
Pasien tampak lemas
Terdapat oedem pada ekstremitas
bawah dengan skala pitting (+1)
BAK : warna khas
Kejernihan : terlihat jernih,
kadang-kadang keruh, dan pekat.
Jumlah 400 cc/ 24 jam
Disuria & nokturia
Output : urin 400 cc
Input : cairan yang masuk
1500cc
Oral : 500 cc
IWL
Balance cairan
= input-output-IWL
= 2000-400-25
= + 1575 cc
DS : pasien mengatakan nyeri diulu Agen cedera biologis
hati, rasanya seperti ditusuktusuk dengan frekuensi 5 menit
nyeri dirasakan sampai ke dada,

Masalah Keperawatan
Kelebihan volume cairan

nyeri

dengan skala nyeri 7, nyeri

dirasakan
setiap
pasien
beraktivitas
DO :
Kesadaran penuh, pasien
tampak
cemas,
selalu
bertanya
tentang
penyakitnya
Pasien tampak meringis
kesakitan jika nyeri muncul
DS : pasien mengatakan cepat lelahKetidakesimbangan
Intoleransi aktivitas
jika beraktivitas
kebutuhan nutrisi dan
DO :
suplai O2
Auskultasi jantung terdengar
S3 gallop pada daerah ICS 5
Auskultasi
dada (paru)
vasikuler
Inspeksi
tidak
terdapat
iktuskordis dan tidak terjadi
retaksi dinding dada
Pasien tampak beraktivitas
(kekamar mandi) namun
setelah dari kamar mandi
tampak terengah-engah dan
kecapean
Terlihat ada oedema pada
ekstremitas pada bagian
bawah kanan & kiri dengan
skala pitting +1
TD : 140/90
Suhu : 36
RR : 28x/mnt
N : 73x/ mnt

IV.

No

Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Kelebihan vol cairan b/d menurunyaSetelah dilakukan tindakan

cardiac output/curah jantung
keperawatan selama 3x24
jam
diharapkan gagal
jantung tidak terdapat,
dengan kriteria hasil:

Intoleransi aktivitas
suplai Oksigen

b/d

kekuirangan Setalah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan intoleransi
aktivitas dapat terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam di harapkan dengan

kriteria hasil:

V.

No

Implentasi

Hari/Tgl/ Waktu

Diagnosa keperawatan

Implementasi

paraf

No
1

Hari/Tgl
Waktu

Diagnosa
Keperawatan

Evaluasi
Subyektif :
Obyektif :
Analisa masalah/ Dx:
Planning:

Subyektif :
Obyektif:
Analisa maslah/ Dx:
Planning:

Subyektif :
Obyektif :
Analisa masalah/ Dx:

paraf

Planning: