RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. P

Tanggal Masuk : 31-10-2013

Ruanagan

Tanggal Pengkajian : 31-10-2013

: Mawar

Diagnosa Medis : CHF

No
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya
curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 3x NIC :

Fluid management
24 jam diharapkan aktivitas klien dapat
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
terpenuhi dengan kriteria hasil
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
NOC :
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Electrolit and acid base balance
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Fluid balance
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
Batasan karakteristik :

Monitor vital sign

Kriteria Hasil:
- Berat badan meningkat pada waktu
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
yang singkat
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Asupan berlebihan dibanding output
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Kaji lokasi dan luas edema
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
dyspneu/ortopneu
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
intake kalori harian
- Distensi vena jugularis
reflek hepatojugular (+)

Monitor status nutrisi

- Perubahan pada pola nafas,
Memelihara tekanan vena sentral,
Berikan diuretik sesuai interuksi
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
tekanan kapiler paru, output jantung
nafas abnormal (Rales atau crakles),
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dan vital sign dalam batas normal
kongestikemacetan paru, pleural
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
effusion

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

atau kebingungan
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan

elektrolit, khususnya perubahan berat

jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan

Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang

rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal
yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang buruk selama sakit

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

Setelah dilakukan tindakkan keperawatan NIC :

Energy Management
3x 24 jam diharapkan aktivitas klien dapat
Observasi adanya pembatasan klien dalam
terpenuhi dengan kriteria hasil
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
NOC :
terhadap keterbatasan
Energy conservation
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Self Care : ADLs
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien

Kriteria Hasil :
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
tanpa disertai peningkatan tekanan
aktifitas sehari hari.
darah, nadi dan RR
Activity Therapy
Mampu melakukan aktivitas sehari Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
hari (ADLs) secara mandiri
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Batasan karakteristik :
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

atau kelemahan.
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

nadi terhadap aktifitas
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
c. Perubahan EKG yang menunjukkan
diinginkan
aritmia atau iskemia

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
seperti kursi roda, krek
saat beraktivitas.
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Faktor factor yang berhubungan :
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Tirah Baring atau imobilisasi

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

Kelemahan menyeluruh
beraktivitas
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dengan kebutuhan
dan penguatan
Gaya hidup yang dipertahankan.
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3

Nyeri

NOC :

Pain Level,

NIC :
Pain Management

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan.

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,

Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :

Mampu

(tahu

mengontrol nyeri
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. P

Tanggal masuk

: 31-10-2013

Ruangan

Tanggal Pengakajian

: 31-10-2013

: Mawar

Diagnosa Medis : CHF

Implementasi dan Respon Pasien
No Hari/tgl/ Diagnosa
Pagi
Sore
waktu Keperawata
Implementasi
Respon
Implementasi
Respon Pasien
n
Pasien
Kamis
Kelebihan
1. Memonitor vital sign
Td:
1. Memonitor vital
1. Td 130/90
1.
BBX
15 40
X 15
= volume =752. Mempertahankan catatan 100/60mmHg sign
31/10/20
N:
79x/mnt
8
8
13 15 40
cairan
intake dan input yang
N : 80
2. Mengobservasi ku
R: 29x/mnt
2.
BBX
X 15
= berhubunga
=75 akurat
S :36
pasien
S:37
3.
8
8
n dengan 3. Memonitor status nutrisi Rr : 20
3. Memonitor
2. Pasien mengtakan4.
1
pasien dengan
oedema
pada sesak nafas
mengkolaborasikan
Terdapat
ekstermitas bawah3. Terdapat pitting5.
bersama tim gizi.
edema pada4. Memonitor intake (+)
4. Memonitor status hidrasi ekstremitas
dan output
4. IWL=
6.
(kelembaban mukosa, nadibawah dengan5. Memotivasi pasienBalance cairan =
adekuat)
skala pitting mengkonsumsi
input-output-IWL
5. Kaji lokasi dan luas edema.
+1.
telor
untuk
6. Mengajurkan pasien untuk
meningktkan kadar=550-150-75=325 cc
membatasi masukan cairan
albumin
dalam
per oral.
Pasien mau darah

Malam
Implementasi
Respon Pasien
Menerima
operan1.

jaga
2.
Pasien
Mengkaji KU pasien tampak
Memonitor IVFD
composmentis
Memberikan therapy3.
Pasien
sesuai program
terpasang
infuse
Menghitung
IWL RL di ekstremitas
(intake+outpour)
atas 20 tpm
Memonitor TTV
4.
Therapy
masuk, Furosemid,
ranitidine,
ceftriaxon. Pasien
tampak tenang
5.
IWL=
Balance cairan =

7. Berkolaborasi dengan timuntuk

medis dalam pemberian membatasi
diuretic
masukan per
8. Kolaborasi pemasangan oral.
kateter sementara
Instruksi
terapi
Furosemid
2x2mg

Nyeri
1.
berhubngan
dengan agen
injuri
biologis
2.
3.
4.

Terpasang DC
utk
memonnitor
balance
cairan.
Mengkaji nyeri secara 1.
Pasien1.
mengevaluasiPasien mengatakan1.
kompherensif (lokasi, mengatakan nyeri dan tekhniknyerinya
sedikit2.
karakteristik, durasi, nyeri di ulurelaksasi
(nafasberkurang menjadi
dan frekuensi)
hati dengandalam) pada pasien skala
6,
dg3.
Mengobservasi reaksi durasi setiap2. konsul dg timfrekuensi
dan
non verbal dari
5 menit dgmedis
dlmintensitas
yang
ketidaknyamanan
skala
7pemberian
terapisama.
Mengajarkan tehnik dirasakan
analgetik
2. pasien belum4.
relaksasi (nafas dalam) melilit
dan3.
memotivasimendapatkan terapi
Berkolaborasi dengan nyeri
pasien untuk tidakanalgetik
utk5.
tim medis dalam
dirasakan
beraktivitas terlalumengurangi
pemberian terapi
sampai
berlebih yang dapatnyerinya.
analgetik
kedada. Jikamenimbulkan nyeri.
dibawa
4. Motivasi pasien
beraktivitas utk
tetap
akan semakinmenjalankan taknik
bertmabah. relaksasi
(nafas
2.
pasiendalam)
tampak
gelisah saat
dilakukan

input-output-IWL
=650-150-75=425 cc
6.
TD
:
130/90mmHg
N :84x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36 3 0 C

Mengkaji KU pasien 1. Pasien tampak

Mengkaji skala nyeri composmentis.
secara komprehensif 2. Skala nyeri = 7
Memberikan terapy3. Injeksi
terapy
injeksi ( furosemide, furosemid,
ranitidine,
ranitidi,
ceftriaxon)
ceftriaxon
Menganjurkan untuk masuk. Pasien
istirahat
tampak tenang.
Mengkaji TTV
4. Pasien tampak
istirahat.
5. TD = 120/80
mmHg
N = 86x/mnt
S = 36
RR = 22x/mnt

kamis/3 Intoleransi
1/10/201 aktivitas
3

Paraf

pengkajian
3. pasien mau
mengikuti
interuksi
sesuai dengn
yang
di
contohkan
oleh perawat.
1. Menentukan penyebab Pasien terlihat1.
intoleransi aktivitas kecapean
(fisik, psikologi)
setelah
ke
2. Memantau respon
kamar mandi,
kardiopulmonal
2.
sebelum dan setelah
melakukan aktivitas
3. Mengkaji pasien
dalam menemukan
aktivitas yang masih
aman dilakukan dan
sesuai kemapmpuan
pasien.

Menganjurkan
pasien
untuk
beraktivitas
secukupnya,
Memonitor respon
kardiopulmoner
pre
dan
post
aktivitas.

1. Mengobservasi Perkembangan
keadaan umumklien
lebih
klien
membaik,
2. Memonitor
kebersihan hygen
tetasan infus 20klien slalu terawat
tpm
3. Memotivasi
klien
untuk
istirahat
4. Menganjurkan
klien
untuk
personal
hygene

Implementasi dan Respon Pasien

Diagnosa
Pagi
Sore
Keperawata
Implementasi
Respon
Implementasi
Respon Pasien
n
Pasien
Td:
1. Memonitor 6. Td 130/90
1.
BBXJumat
15 40 X 15 Kelebihan 1. Memonitor vital sign
=
=75
2. Mempertahankan catatan 110/80mmHg
vital sign
N: 79x/mnt
81/11/2013 8 volume
intake dan input yang
N : 77
2. MengobservasiR: 29x/mnt
2.
BBX 15 40 X 15 cairan
=
=75
berhubunga akurat
S :36
ku pasien
S:37
8
8
n dengan 3. Memonitor status nutrisi Rr : 24
3. Memonitor 7. Pasien mengtakan 3.
BBX 15 40 X 15
pasien dengan
oedema pada sesak nafas
4.
=
=75
8
8
mengkolaborasikan
edema pada ekstermitas 8. Terdapat pitting
1
bersama tim gizi.
ekstremitas
bawah
(+)
4. Memonitor status hidrasi bawah
4. Memonitor 9. IWL=
5.
(kelembaban mukosa, nadi
berkurang
intake
danBalance cairan =
adekuat)
dari
output
input-output-IWL 6.
5. Kaji lokasi dan luas
haripertama.
=650-200-75=375 cc
edema.
6. Mengajurkan pasien untuk
membatasi masukan cairan
Pasien
mau
per oral.
untuk
7. Memonitor intake dan membatasi
output
masukan per
8. Berkolaborasi dengan timoral.
medis dalam pemberian
diuretic
5. IWL=
Balance cairan
=
inputoutput-IWL
No

Hari/tgl/waktu

=650-25075=+325 cc
Memberikan
terapi sesuai

Malam
Implementasi
Respon Pasien
Menerima operan 1.

jaga
2.
Pasien
Mengkaji
KU tampak
pasien
composmentis
Memonitor IVFD 3.
Pasien
Memberikan
terpasang infuse
therapy
sesuai RL di ekstremitas
program
atas 20 tpm
Menghitung IWL 4.
Therapy
(intake+outpour)
masuk,
Memonitor TTV
Furosemid,
ranitidine,
ceftriaxon. Pasien
tampak tenang
5.
IWL=
Balance cairan =
input-output-IWL
=500-150-75=325 cc
7.
TD
:
130/90mmHg
N :84x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36 3 0 C

Instruksi
terapi
Furosemid
2x2mg
ranitidine,
ceftriaxon
2

Mengobservasi reaksi
non verbal dari
ketidaknyamanan
mengevaluasi nyeri
dan tekhnik relaksasi
(nafas dalam) pada
pasien
7. memotivasi pasien
untuk tidak
beraktivitas terlalu
berlebih yang dapat
menimbulkan nyeri.
8.

Jumat
1/11/2013

Nyeri
5.
berhubngan
dengan agen
injuri
6.
biologis

1.pasien
1.
mengevaluasiPasien mengatakan6. Mengkaji KU pasien 6. Pasien tampak
mengatakan nyeri dan tekhniknyerinya
sedikit7. Mengkaji skala nyeri composmentis.
nyeri dg skalarelaksasi
(nafasberkurang menjadi secara komprehensif 7. Skala nyeri = 7
5
dalam) pada pasien skala
6,
dg8. Memberikan terapy 8. Injeksi
terapy
frekuensinya 2. konsul dg timfrekuensi
dan injeksi ( furosemide, furosemid,
sudah jarangmedis
dlmintensitas
yang ranitidine,
ranitidi,
muncul, nyeripemberian terapisama.
ceftriaxon)
ceftriaxon
jika
pasienanalgetik
2. pasien belum9. Menganjurkan untuk masuk. Pasien
beraktivitas. 3.
memotivasimendapatkan terapi istirahat
tampak tenang.
2.
pasienpasien untuk tidakanalgetik
utk10.Mengkaji TTV
9. Pasien tampak
tampak
beraktivitas terlalumengurangi
istirahat.
terbaring diberlebih
yangnyerinya.
10.
TD
=
tempat tidur dapat
3.
pasien
120/80 mmHg
menimbulkan
mengatakan masih
N = 86x/mnt
nyeri.
nyeri dg skla 5
S = 36
4. Motivasi pasienintensitas
dan
RR = 22x/mnt
utk
tetapfrekuensi yg sama.
menjalankan
taknik
relaksasi
(nafas dalam)

Intoleransi
aktivitas

Pasien terlihat3.
kecapean
setelah
ke
kamar mandi,
4.

4. Memantau respon
kardiopulmonal
sebelum dan setelah
melakukan aktivitas
5. Mengkaji pasien

Menganjurkan Pasien beristirahat5.

pasien
untukdi tempat tidur.
beraktivitas
6.
secukupnya,
Memonitor
7.
respon

Mengobservasi
Perkembangan
keadaan umum klien klien
lebih
Memonitor tetasanmembaik,
infus 20 tpm
kebersihan hygen
Memotivasi
klienklien slalu terawat

dalam menemukan
2.
pasien kardiopulmoner
aktivitas yang masih masih
dpat pre dan post
aman dilakukan dan beraktivitas
aktivitas.
sesuai kemapmpuan secara normal
pasien.
tapi
6. Memotivasi pasien
terbataspada
untuk tetap
tempat tidur.
mempertahankan
intake makanan secara
adekuat namun tidak
berlebihan.

untuk istirahat
8. Menganjurkan klien
untuk personal hygen

Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN

No

Nama Klien

: Ny. P

Ruangan

: Mawar

Diagonsa Medis

: CHF

Hari/tgl/waktu

Diagnosa Kerperawatan

Evaluasi

Paraf

Jum,at,

Pukul 14:00
Subjektif (S): pasien mengatakan kakinya masih bengkak dan nyeri ulu hati dg
skala 6, nyeri dirasakan seperti melilit dg durasi tiap 5menit.
Objektif (O): pasien tampak masih terdapat edeme dgn skala pitting +1 dan
balance cairan +750cc/16 jam, pasien tampak terlihat menahan sakit.
Analisa (A): masalah keperawatan kelebihan vol cairan dan nyeri akut (belum
teratasi)
Planing (P) : lanjutkan intervensi keperawatan nyeri akut dan kelebihan vol
cairan dan kolaborasikan dengan tim medis lain untuk pemberian terapi
(furosemid 1 gr (iv),

Sabtu

S :pasien mengatakan nyer ulu hatinya berkurang,dg skla 5 dirasakan hanya jika
setalah beraktivitas saja dg durasi kadang-kadang,
O: pasien terilhat tenang dan dapat beristirahat dan dapat melakukan aktivitasnya
secara terbatas di tempat tidur,edema pada kaki berkurang dengan skala pitting
+1/2 dan balance cairan 875/24 jam,
A:masalah nyeri akut teratasi sebagian dan masalah kelebihan vol cairan teratasi
sebagian
P:lanjutkan intervensi kelebihan vol cairan dg mencatat balance cairan secara
akurat dan memotivasi pasien utk tetap menggunakan tekhnik relaksasi nafas
dalam jika nyeri ulu hatinya muncul kembali.
I (implementasi): implementasi masalah keperawatan yang harus dilanjutkan
adalah mencatat balance cairan secara akurat dan konsultasikan pemeriksaan
lanjutan untuk menentukan diagnose secara akurat. (echo cardio foto thorax) dan
diskusikan pemberian dosis tambahan diuretic dg tim medis lain. pada pasien ny
p, lanjutkan/stop

Minggu

S :pasien mengatakan edemanya hilang,

O:pasien terlihat segar dapat melakukan aktivitas duduk disamping bed dan jalan
di sekitar bed pasien,sudah tidak terdapat pitting edema, balance cairan 725cc/24
jam.
A: masalah intoleran aktivitas teratasi sebagian, dan msalah kelebihan vol cairan
teratasi.
P : lanjutkan intervensi intoleransi aktivitas dan motivasi pasien untuk terus
latihan sesuai dg kemapuannya yang masih dalam batas normal.
I : motivasi pasien dan keluarga untuk terus meningkatkan asupan nutrisi dan
latihan
E : implementasi pada pasien ny. P belum maksimal karena ny p pulang pasksa
R: lakukan pemeriksaan penunjang jika ny p datang kembali untuk memastikan
diagnose secara tepat agar dapat dilakukan tindakan yg sesuai.