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Forma: 14-08 (Rediseo)

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

1 de 2

SOLICITUD DE EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL


1.1 TIPO DE SOLICITANTE:

EMPLEADOR(A) PBLICA

EMPLEADOR(A) PRIVADA

FACULTATIVA O PERSONA NATURAL

1.2 FECHA DE ELABORACIN:


DA
MES
AO

1.3 NOMBRE DEL PACIENTE E INICIAL DEL SEGUNDO Y APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:

1.4 CDULA DE IDENTIDAD N:

V
E
1.5 FECHA DE NACIMIENTO:

1.6 EDAD:

1.7 SEXO:

1.8 DIRECCIN:

1.9 NMERO TELEFNICO:

(02___)

1.10 NMERO DE CONTROL:

SOLO PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR O ASEGURADO ACTIVO


(LLNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
EN LOS CASOS DE SOBREVIVIENTE, DEJAR EN BLANCO
1.11 NOMBRE DEL EMPLEADOR O RAZN SOCIAL:

1.12 NMERO PATRONAL:

1.13 NMERO TELEFNICO:

(02___)
1.15 OCUPACIN:

1.14 ANTIGEDAD
EN LA EMPRESA O
INSTITUCIN

1.17 TIPO DE SOLICITUD U OTRAS

OBSERVACIONES:

1.16 SI ES EMPLEADO PBLICO,


ANTIGEDAD TOTAL RECONOCIDA
COMO EMPLEADO PUBLICO:
1.18 EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL:

1.19 SOLICITANTE:

NOMBRE Y APELLIDO:

NOMBRE Y APELLIDO:

CDULA DE IDENTIDAD N:

FIRMA

SELLO

2. SOLO PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE

CDULA DE IDENTIDAD N:

FIRMA

2.1 NMERO DE CONTROL:

2.2 FECHA DE ELABORACIN:


DA
MES
AO

(LLNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)


2.3 CENTRO ASISTENCIAL EMISOR (DONDE FUE ELABORADA; PUBLICO O PRIVADO):

2.4 NMERO TELEFNICO:

(02___)
2.5 NOMBRE Y APELLIDO DEL MDICO TRATANTE QUE SOLICITA EVALUACIN:

2.6 ESPECIALIDAD:

2.7 MDICO:

OTRO
IVSS

2.8 FECHA DE INICIO DEL REPOSO


ACTUAL:

2.9 FECHA DE INGRESO:

2.10 FECHA DE EGRESO:

PRIVADO
MPPS

2.11 CAUSA DE LA LESIN (ETIOLOGA, INDICANDO SI ES ENFERMEDAD O ACCIDENTE)


EN CASO DE ORIGEN OCUPACIONAL, ADJUNTAR CERTIFICACIN DE INPSASEL:
ENFERMEDAD

ACCIDENTE

2.12 DIAGNSTICO(S): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MDICO)

2.13 TRATAMIENTO (SNTESIS). EN CASO DE INDICACIN QUIRRGICA PRXIMA, SEALAR FECHA PROBABLE DE LA INTERVENCIN: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME
MDICO)

2.14 EVOLUCIN (SNTESIS): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MDICO)

2.15 DESCRIPCIN DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL (ESTADO ACTUAL) SNTESIS: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MDICO)

2.16 MDICO TRATANTE:


CDULA DE IDENTIDAD N:

2.17 DIRECTOR O JEFE MDICO DEL CENTRO EMISOR: (PUBLICO O PRIVADO)


No. REGISTRO MPPS:

NOMBRE Y APELLIDO:
CDULA DE IDENTIDAD N:
SELLO

FIRMA

SELLO

FIRMA

2 de 2
3.1 NMERO DE CONTROL:

3. SOLO PARA SER LLENADO EN LA OFICINA ADMINISTRATIVA MS

CERCANA A LA RESIDENCIA DEL PACIENTE

3.2 FECHA DE ELABORACIN:


DA
MES
AO

(LLNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)


3.3 OFICINA ADMINISTRATIVA:

3.4 NMERO TELEFNICO:

(02___)
3.5 EL SUSCRITO JEFE DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA, SOLICITA EVALUACIN MDICA DEL CIUDADANO QUE A CONTINUACIN SE IDENTIFICA, PARA LA APLICACIN DE LA NORMATIVA

VIGENTE EN:
INVALIDEZ O INCAPACIDAD PARCIAL

SOBREVIVIENTE

3.6 FUNCIONARIO RECEPTOR:


NOMBRE Y APELLIDO:

OTRO

ESPECIFIQUE:

CDULA DE IDENTIDAD N:

FIRMA

3.7 JEFE DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA:


NOMBRE Y APELLIDO:

SELLO

4.

N DE RESOLUCION:

FIRMA

CERTIFICACIN

4.1 NUMERO DE CONTROL:

RESULTADO DE LA EVALUACIN DE INCAPACIDAD SOLICITADA.


ESPACIO SOLO PARA USO DE LA COMISIN EVALUADORA AUTORIZADA.
(LLNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
4.3 COMISION O SUB-COMISION DEL IVSS AUTORIZADA

SELLO

4.2 FECHA DE ELABORACIN:


DA
MES
AO

4.4 NMERO TELEFNICO:

(02___)
4.5 DIAGNOSTICO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL:

4.7 PORCENTAJE DE PRDIDA DE CAPACIDAD PARA EL TRABAJO:


EN NMEROS: EN LETRAS:

4.6 OBSERVACIONES:

SOLO EN CASO DE CONSIGNACIN DE LA CERTIFICACIN DE INPSASEL


4.8

ORIGEN OCUPACIONAL O AGRAVADA POR EL TRABAJO, SEGN CERTIFICACIN DE INPSASEL:

DISCRIMINACIN DE PORCENTAJES:
ORIGEN COMN:
ORIGEN OCUPACIONAL:
NMERO:

NMERO:

LETRAS:

LETRAS:

DIRESAT __________________________________________ CERTIFICADO N _____________________________ FECHA


______________________
4.9 MIEMBRO AUTORIZADO DE LA COMISIN O SUB-COMISIN:
NOMBRE Y APELLIDO:
No. REGISTRO MPPS:

4.10 PRESIDENTE DE LA COMISIN O SUB-COMISIN:


NOMBRE Y APELLIDO:
No. REGISTRO MPPS:

CDULA DE IDENTIDAD N:

CDULA DE IDENTIDAD N:

FIRMA

SELLO

FIRMA

SELLO

NOTA: EL RESULTADO DE LA EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL, SE BASA EN LA INFORMACIN CONSIGNADA EN LA PRESENTE SOLICITUD; POR TANTO, EN CASO DE DATOS
ERRADOS O FALSOS, EL RESULTADO DE LA EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL SERA CONSIDERADA ERRADA Y ANULAR ESTA SOLICITUD, SU RESULTADO Y EFECTOS.
5 EN CASO DE NO REALIZARSE EN LA FECHA ASIGNADA, SE DIFIERE LA EVALUACIN PARA:

6 ENTREGA DEL RESULTADO DE LA EVALUACIN:


RECIBIDO POR:

PRIMERA CITA

SEGUNDA CITA

TERCERA CITA

NOMBRE

C.I. N

HORA

FECHA

Y SELLOFUNCIONARIO

DA

HORA
FIRMA

EN CASO DE GRUPOS DE EXPEDIENTES,


N DE COMUNICACIN O RELACIN DE
ENTREGA