DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Jenis Kelamin

: Pria

Umur

: 48

Agama

: Islam

Pendidikan

: D3 (STIE YKPN)

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Bangsa/suku

: Indonesia/ Jawa

Alamat

:?

No. RM

:?

Tanggal masuk rumah sakit

:?

II.

(Inisial)

ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari:

Nara Sumber
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal

Waktu anamnesis:
2

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Menurut pasien sering merasa bingung, mondar-mandir, dan ada kalanya pasien
merasa ingin mengamuk.
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran

II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
II.3.1.1. Faktor Organik
Berdasarkan alloanamnesis yang dilakukan dengan_____pasien, tidak
ada riwayat kejadian yang bisa menjadi faktor organik untuk penyakit
yang diderita pasien.

II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

II.3.1.3. Faktor Predisposisi

II.3.1.4. Faktor Presipitasi

II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga

II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga

II.4.3. Silsilah Keluarga

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran

II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental

II.5.3. Perkembangan Awal

II.5.4. Riwayat Pendidikan

II.5.5. Riwayat Pekerjaan

II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual

II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

II.5.8. Riwayat Perkawinan

II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

II.5.10. Hubungan Sosial

II.5.11. Kebiasaan

II.5.12. Status Sosial Ekonomi

II.5.13. Riwayat Khusus

II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
o Dapat diperaya
o Kurang dapat dipercaya
o Sangat diragukan kebenarannya
II.7. Kesimpulan Alloanamnesis

III.

PEMERIKSAAN FISIK
III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum

Bentuk Badan

Berat Badan

Tinggi Badan

Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

Respirasi

Suhu

Kepala

Leher

Thorax

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Respirasi

Abdomen

Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Ekstremitas

Sistem Muskuloskeletal
Sistem Integumentum

Kelainan Khusus

Kesan Status Internus

III.1.2. Status Neurologis

Kesan Status Neurologis

III.1.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Pemeriksaan darah, EKG, EEG, CT Scan, Foto Rontgen, dll

Kesan Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang:

III.2. STATUS PSIKIATRI
Tanggal Pemeriksaan :
III.2.1. Kesan Umum:
III.2.2. Kesadaran :
Kuantitatif
Kualitatif

III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi:

III.2.4. Penampilan/Rawat Diri:

III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku:

III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka)

III.2.7. Afek
III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)
III.2.8.1. Bentuk Pikir
III.2.8.2. Isi Pikir

III.2.8.3. Progresi Pikir

III.2.9. Mood dan Interest :

III.2.10.Hubungan Jiwa

III.2.11. Perhatian :
III.2.12. Persepsi

III.2.13. Memori

III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan

III.2.15. Insight

III.2.16.Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan:

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian :

III.3.2. IQ:

III.3.3. Lain-lain:

III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA

IV.1. Tanda-Tanda (Sign)

IV.2. Gejala (Simtom)

IV.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. PEMBAHASAN

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.1. Pemeriksaan Psikologi

VII.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V

IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN

IX.1. Terapi Organobiologik
IX.1.1. Psikofarmaka

IX.1.2. Terapi Fisik

IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi

IX.3. Terapi Sosiokultural

IX.3.1. Terapi Rehabilitatif

IX.3.2. Terapi Spiritual

IX.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid

X.2. Faktor Morbid

X.3. Kesimpulan Prognosis

XI. RENCANA FOLLOW UP