UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Bangsa/suku
Alamat
No. RM
II.
(Inisial)
ALLOANAMNESIS
Waktu anamnesis:
2
II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
Fungsi Peran
II.5.11. Kebiasaan
o Dapat diperaya
o Kurang dapat dipercaya
o Sangat diragukan kebenarannya
II.7. Kesimpulan Alloanamnesis
III.
PEMERIKSAAN FISIK
III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum
Bentuk Badan
Berat Badan
Tinggi Badan
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Kepala
Leher
Thorax
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respirasi
Abdomen
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Integumentum
Kelainan Khusus
III.2.11. Perhatian :
III.2.12. Persepsi
III.2.13. Memori
III.3.2. IQ:
III.3.3. Lain-lain:
V. DIAGNOSIS BANDING
VI. PEMBAHASAN
VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V
IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi