sumario

Medicina General

xploracin eco-Doppler y utilizacin de

contrastes en patologa mamaria
DR. XAVIER TARGA
Amer. Girona.

a exploracin doppler de la mama puede

aportar datos de indudable inters en el estudio de:
Las caractersticas de benignidad o malignidad
de lesiones tumorales.
La respuesta al tratamiento mdico.
El estudio de las cicatrices y la diferenciacin
entre cicatriz y recidiva local post exresis tumoral.
El pronstico de las lesiones tumorales.
La ecografa doppler permite el estudio vascular
de la mama, que comprende:
1. El examen de las tres redes vasculares.
La red vascular superficial.
La red parenquimatosa
La red vascular profunda.
2. El examen de la prolongacin axilar y de la
arteria mamaria externa.
3. El examen de la arteria mamaria interna.
4. El examen doppler propiamente dicho.

CRITERIOS ECO-DOPPLER EN
PATOLOGA MAMARIA
La determinacin de los vasos dentro y alrededor de una lesin es la aplicacin ms simple del
doppler en ecografa mamaria. El estudio de estos vasos es por desgracia muy difcil en doppler continuo
o en doppler pulsado.
La aparicin del doppler-color ha permitido un
mejor anlisis de la vascularizacin de las lesiones. Para
ello hay que utilizar una tcnica rigurosa, con una focalizacin estrictamente correcta en funcin de la localizacin del tumor. La focalizacin disminuye la atenuacin de los ecos y aumenta la eficacia de la onda

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reflejada, mejorando la calidad de la imagen obtenida.

La eleccin de la frecuencia es tambin esencial si se
tiene en cuenta que la intensidad de la onda reflejada
aumenta con la cuarta potencia de la frecuencia: al doblar la frecuencia se obtiene una respuesta 16 veces
ms potente. Es necesario pues, encontrar el mejor compromiso entre la frecuencia y la profundidad de los tejidos a examinar. Afortunadamente, en la mama el espesor a examinar nunca es superior a algunos centmetros.
Swenson ha podido mostrar que un tumor de
algunos milmetros tiene la capacidad de producir
factores de angiognesis que estimularan la formacin de neo vasos en la masa tumoral. Este desarrollo
es anrquico, con numerosas anastomosis arterio-venosas y paredes vasculares anmalas que estn desprovistas de capa muscular. Esta es la razn de que la
velocidad de circulacin sangunea del tumor no est
siempre aumentada por el hecho de contener un elevado nmero de neo vasos, de su morfologa y de sus
divisiones. A nivel de las anastomosis arterio-venosas,
al contrario, las velocidades estn aumentadas.
Con el Doppler-color es ms fcil confirmar que
en la mayor parte de los cnceres, el nmero total de
vasos est aumentado, mientras que en caso de
benignidad, este nmero es limitado.
Sin embargo, los criterios Doppler vasculares de
benignidad o de malignidad no son suficientemente
precisos y especficos.

CRITERIOS SEMIOLGICOS DOPPLER

DE MALIGNIDAD
La distribucin de la vascularizacin en, o alrededor de la masa.

EXPLORACIN ECO-DOPPLER Y UTILIZACIN DE CONTRASTES EN PATOLOGA MAMARIA

Fig. 1. Imagen doppler-energa antes de la inyeccin de contraste.

Fig. 2. Imagen doppler-energa despus de la inyeccin de contraste, que muestra un realce de las seales vasculares.

El ngulo de penetracin (perpendicular) de

los neovasos con relacin al borde del tumor.
El aumento del nmero de vasos en la mayor
parte de los cnceres.
Las modificaciones en la direccin de los nuevos vasos, que aparecen tortuosos y con bifurcaciones bruscas.
Las modificaciones de la morfologa de los vasos: calibre, forma, volumen.
La modificaciones de los flujos sanguneos (que
por desgracia presentan grandes variaciones en funcin
de los diferentes tipos de tumores), conllevan importantes variaciones de los ndices de resistencia y de pulsatilidad. Aunque estos ndices son importantes, ya que su
medida no viene influida por el ngulo del haz ultrasonoro, no son suficientes para caracterizar una lesin.
Tambin podemos detectar una elevacin de
los picos de velocidad sistlica en caso de cncer.
Debido su gran variabilidad, el anlisis y la cuantificacin de los flujos sanguneos es importante, pero
operador-dependiente, requiere un tiempo considerable y precisa un equipo sofisticado.
Segn Madjar, las cifras de velocidad mdia
del flujo sanguneo son:
20 cm/s en el cncer
11 cm/s en el tumor benigno
Pero es an ms interesante el clculo de la
suma de velocidades (medias y mximas):
Vsum 285 cm/s en el cncer; 29 cm/s benignidad.

A partir del estudio del nmero de vasos y de la

suma de los flujos sanguneos, Madjar ha demostrado
que el 90% de los tumores pueden ser clasificados en
malignos o benignos, con un 10% de falsos positivos
o negativos.

UTILIZACIN DE ECOGRAFA CON

CONTRASTE EN LA PATOLOGA
MAMARIA
El primer medio de contraste ecogrfico aprobado con suficiente estabilidad traspulmonar fue Levovist. Este y otros medios de contraste facilitan las

Fig. 3. Estudio con Doppler espectral de un vaso arterial intraparenquimatoso.

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Medicina General

Figs. 4, 5 y 6. Imgenes vasculares de seales doppler color, que

muestran vasos sanguneos que dibujan el trayecto de los ligamentos de Cooper por los que discurren.

imgenes de la vascularizacin que caracterizan las

lesiones malignas y las benignas.
Los productos de contraste del tipo Levovist estn adaptados perfectamente al estudio de los tumores
de la mama: Su aplicacin intravenosa conlleva un
aumento considerable de la relacin seal/ruido con
una amplificacin de 20 dB en las seales arteriales y
venosas, de lo que se deriva una mejor cartografa
vascular de las lesiones, y una mejor diferenciacin
de los criterios de benignidad o malignidad.

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Las microburbujas del producto de contraste son

suficientemente pequeas para pasar la barrera vascular pulmonar y suficientemente estables para persistir
varios minutos en el flujo sanguneo. Las microburbujas que se forman despus de la dilucin de micropartculas de galactosa tienen un excelente poder de
realce de la seal ecogrfica reflejada en los vasos.
Gracias a la adicin de cido palmtico, las microburbujas se mantienen estables durante algunos minutos antes de su dilucin en el flujo sanguneo. Puede
utilizarse una concentracin de 300 mg de micro-partculas por ml, en 8 ml de agua inyectada rpidamente a travs de una va venosa de 16 19 G, seguida
de la infusin de 10 ml de solucin isotnica de cloruro sdico mediante una llave de tres vas.
Las modificaciones del flujo vascular aparecen a
los 20-30 segundos despus de la inyeccin. El realce
puede prolongarse durante varios minutos (hasta 9
10 minutos). Esta fase de retencin es muy importante y est en relacin con el nmero de anastomosis
arterio-venosas y a las modificaciones de los flujos en
el interior del cncer.
En el caso del cncer, la respuesta aparece muy
rpidamente con un pico mximo de realce precoz y
pueden visualizarse numerosos vasos de calibres irregulares y tortuosos. El realce se prolonga durante algunos minutos despus de la inyeccin.
En caso de tumores benignos, la respuesta es ms
tarda, el pico menos intenso, menos prolongado, los
vasos circulantes alrededor del tumor forman un anidamiento regular, mientras que dentro del tumor los vasos
son menos numerosos, ms regulares y armoniosos.
Una fase de desaparicin del contraste ms larga
y marcada parece estar a favor de benignidad (salvo en
caso de inflamacin). En caso de tejido cicatricial puro,
de fibrosis, los flujos sanguneos no estn realzados.
La utilizacin del contraste permite una mayor
sensibilidad del eco-doppler en la visualizacin de
los vasos tanto en el caso de tumores benignos como
en el del tejido mamario normal.
Los mejores parmetros para diferenciar tejido
cicatricial de recurrencia de lesiones malignas fueron
estudiados mediante doppler-color y uso de Levovist. De los siguientes parmetros: grado de realce,
nmero de vasos del tumor, tiempo de mximo realce de la imagen y morfologa y trayecto de los vasos,
fueron estos ltimos los ms sensibles y especficos
(95%, 83%), en el estudio de Stuhrmann.
Otros trabajos (Huber) intentan desarrollar un mtodo asistido por ordenador para el anlisis de las carac-

EXPLORACIN ECO-DOPPLER Y UTILIZACIN DE CONTRASTES EN PATOLOGA MAMARIA

Fig. 9. Imgenes tridimensionales de ectasia.

Figs. 7 y 8. Reconstruccin tridimensional de un cncer de mama

segn Levaillant y Rotten.

tersticas propias de la neovascularizacin de los tumores

malignos mamarios explorados mediante ecodoppler+contraste. Los autores intentan obviar la subjetividad en el estudio de la cuantificacin del aumento de
la seal doppler despus de la inyeccin de Levovist.
Madjar concluye, en un estudio prospectivo con
pacientes sintomticas, que el mejor criterio dopplercolor de diferenciacin entre lesiones benignas y malignas es la suma de las velocidades de todos los flujos. Tambin concluye en su estudio que el estudio
de un solo vaso del tumor no era representativo, as
como que los ndices de flujo no son suficientes para
diferenciar lesiones benignas de malignas.
Power-doppler
La utilizacin del Power-doppler hace ms fcil
el examen de la mama ya que no se ve modificado
por los movimientos respiratorios, que pueden ser

controlados. No depende del ngulo del haz ultrasonoro. Es ms sensible que el doppler color y da una
buena estimacin del volumen sanguneo global del
tumor. El power-doppler ha permitido especialmente
confirmar que un nmero limitado de vasos, su orientacin, su morfologa, su trayecto circunferencial lineal y armoniosamente curvo, su disminucin regular, corresponden a una lesin benigna.
Se concluye que segn diferentes autores, la
asociacin: mamografa/ecografa/power doppler color con contraste, aumenta de forma significativa la
precisin diagnstica y sobre todo reduce el nmero
de biopsias intiles, generadas por los distintos exmenes utilizados por separado.

CONCLUSIN
La utilizacin del doppler (color+power doppler) con la adicin de productos de contraste parece
una alternativa interesante para el estudio de las recidivas. El contraste amplifica la seal de los flujos sanguneos en los pequeos vasos tumorales que no
pueden ser vistos sin contraste. Esto refuerza la sensibilidad en la deteccin de los pequeos cncer, de
recidivas y de lesiones metastsicas ganglionares.
Segn los primeros resultados de los diferentes
trabajos en curso, parece que se pueda hablar de
pronstico de cncer, siendo la angiognesis un factor predictivo de la agresividad biolgica del tumor.
Esto deber ser confirmado por estudios ms extensos con medios de contraste.
Actualmente, el doppler de mama con contraste
permite hacer un seguimiento de la eficacia de un
tratamiento quimioterpico.

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sumario

Medicina General
El desarrollo de la tcnica de imagen por harmnicos para la cual las microburbujas entran en resonancia a distintas frecuencias (armnicos) del haz
ultrasonoro, permitir una mejor localizacin y diferenciacin de las lesiones de la mama.

ECOGRAFA TRIDIMENSIONAL
Sabemos que la tercera dimensin, en diagnstico
por la imagen (RNM, TAC, RX), aporta una mejora importante en el estudio de la anatoma y la morfologa
de los rganos. Se reconoce actualmente que la ecografa es una tcnica esencial para el estudio mamario.
La ecografa tridimensional parece pues ser una
revolucin necesaria, pero su desarrollo se enfrenta a
numerosas dificultades tcnicas:
Por una parte las derivadas de la complejidad
de la onda ultrasonora.
Por el hecho de ser una tcnica operador-dependiente.
Las primeras imgenes realizadas in vivo con
una sonda cuyo desplazamiento se obtena mecnicamente, la convertan en una tcnica de difcil utilizacin en la prctica clnica.
Levaillant, Rotten y su equipo utilizan una sonda "annular array" sectorial mecnica de 5 7.5
MHz adaptada sobre un brazo mecnico. Durante el
examen, la seal ecogrfica as como la posicin de
la sonda, son tratadas simultneamente por ordenador. La realizacin de planos sucesivos permitir obtener la imagen tridimensional.
Esta tcnica aporta una mejor comprensin de
las imgenes obtenidas en bidimensional, una descripcin ms precisa de los contornos de los tumores
mamarios y posibilita una mejor clasificacin de los
signos ecogrficos especficos de estas imgenes.
De la evolucin de la tecnologa y de los resultados obtenidos sobre grandes series depender una
utilizacin ms amplia de esta tcnica de imagen,
que actualmente queda reservada a algunos laboratorios experimentales equipados con prototipos.
Pero hoy da sabemos que los progresos en tcnica de diagnstico por las imgenes mdicas estn
en progresin geomtrica y quin sabe lo que nos
depara el maana en este campo?

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