Anda di halaman 1dari 21

BAB 1

PENDAHULUAN

Sirosis didefinisikan secara histologis sebagai proses hati difus yang ditandai
dengan fibrosis dan konversi arsitektur hati normal menjadi nodul yang secara
struktural abnormal. Perkembangan cedera hati menjadi sirosis dapat terjadi
selama berminggu-minggu hingga bertahun-tahun. Pasien dengan hepatitis C
mungkin mengalami hepatitis kronis selama 40 tahun sebelum menjadi sirosis1.
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga
pada pasien yang berusia 40 49 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan
kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian.
Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati
merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan Bagian
Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama
ditujukan untuk mengatasi berbagai komplikasi yang ditimbulkan seperti
perdarahan saluran cerna bagian atas, koma hepatikum, sindrom hepatorenal,
spontaneous bacterial peritonitis serta hepatosellular carsinoma2.
Banyak bentuk cedera hati yang ditandai oleh fibrosis, yang didefinisikan
sebagai deposisi kelebihan komponen matriks ekstraseluler (misalnya, kolagen,
glikoprotein, proteoglikan) dalam hati. Respon terhadap cedera hati ini berpotensi
reversibel. Sebaliknya, pada kebanyakan pasien, sirosis bukanlah proses yang
reversibel1.
Selain fibrosis, komplikasi sirosis termasuk, hipertensi portal, asites,
sindrom hepatorenal, dan ensefalopati hati. Gejala klinis dari sirosis hati sangat
bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas.
Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus sirosis hati yang datang
berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit ini, dan
lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk
penyakit lain, sisanya ditemukan saat otopsi. Seringkali korelasi yang buruk
dijumpai antara temuan histologis pada sirosis dan gambaran klinis. Beberapa
pasien dengan sirosis benar-benar asimtomatik dan memiliki harapan cukup untuk

hidup normal. Individu lain memiliki banyak gejala stadium akhir penyakit hati
dan memiliki kesempatan terbatas untuk bertahan hidup. Tanda-tanda umum dan
gejala mungkin berasal dari fungsi sintetis hati yang menurun (misalnya,
koagulopati), penurunan kemampuan detoksifikasi hati (misalnya, ensefalopati
hepatis), atau hipertensi portal (misalnya, perdarahan varises)1.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi

Istilah sirosis hepatis diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata
Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna
pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai
berikut yaitu suatu keadaan disorganisasi yang difus dari struktur hati yang normal
akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan yang mengalami fibrosis2.

Gambar 1. Perbandingan hati yang normal dan hati yang mengalami sirosis3
Dikutip dari: Punnoose AR, et al. Cirrhosis. The Journal of the American
Medical Association; 307(8):1
Secara lengkap sirosis hepatis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi
mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami
perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis)
disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi2.
2.2.

Klasifikasi

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu 2:


1. Mikronodular
2. Makronodular
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro dan makronodular)
3

Secara Fungsional Sirosis terbagi atas2:


1. Sirosis Hati Kompensata
Sering disebut dengan sirosis hepatis laten. Pada stadium kompensata ini
belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada
saat pemeriksaan skrining.
2. Sirosis Hati Dekompensata
Dikenal dengan sirosis hepatis aktif, dan pada stadium ini biasanya gejalagejala sudah jelas, misalnya; asites, edema dan ikterus.
2.3.

Epidemiologi

World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa 10% dari populasi dunia
mengalami penyakit hati kronis; nilai ini diwakilkan oleh sekitar 500 juta orang
dengan 20 juta orang di seluruh dunia mengalami sirosis hati dan/atau kanker hati.
Dua juta orang di seluruh dunia meninggal setiap tahun akibat gagal hati4.
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak
antara golongan umur 30 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun2.
Penyakit hati kronis dan sirosis menyebabkan sekitar 35.000 kematian
setiap tahun di Amerika Serikat. Sirosis adalah penyebab utama kematian
kesembilan di Amerika Serikat dan bertanggung jawab atas 1,2% dari semua
kematian. Banyak pasien meninggal karena penyakit dalam dekade kelima atau
keenam kehidupan1.
Setiap tahun, 2000 kematian tambahan yang dikaitkan dengan fulminant
hepatic failure (FHF). FHF dapat disebabkan virus hepatitis (misalnya, hepatitis A
dan B), obat-obatan (misalnya, asetaminofen), racun (misalnya, Amanita
phalloides, jamur yellow death-cap), hepatitis autoimun, penyakit Wilson, atau
berbagai etiologi yang kurang umum . Penyebab kriptogenik bertanggung jawab
atas sepertiga dari kasus fulminan. Pasien dengan sindrom FHF memiliki tingkat
kematian 50-80% kecuali mereka diselamatkan dengan transplantasi hati1.

2.4.

Etiologi

Penyakit hati alkoholik pernah dianggap sebagai sumber utama dari sirosis di
Amerika Serikat, namun hepatitis C telah muncul sebagai penyebab terkemuka
hepatitis kronis dan sirosis1.
Banyak kasus sirosis kriptogenik tampaknya dihasilkan dari nonalcoholic
fatty liver disease (NAFLD). Ketika kasus sirosis kriptogenik ditelaah, banyak
pasien memiliki 1 atau lebih dari faktor risiko klasik untuk NAFLD: obesitas,
diabetes, dan hipertrigliseridemia. Dianggap bahwa steatosis dapat beregresi pada
beberapa pasien dengan berlanjutnya fibrosis hati, sehingga membuat diagnosis
histologis diagnosis NAFLD menjadi sulit1.
Hingga sepertiga orang Amerika mengalami NAFLD. Sekitar 2-3% orang
Amerika memiliki non alcoholic steato hepatitis (NASH), di mana penumpukan
lemak di hepatosit dipersulit oleh peradangan hati dan fibrosis. Diperkirakan
bahwa 10% dari pasien dengan NASH pada akhirnya akan mengalami sirosis.
NAFLD dan NASH diantisipasi untuk memiliki dampak besar pada infrastruktur
kesehatan masyarakat di Amerika Serikat1.
Infeksi hepatitis B (HBV) kronis adalah masalah kesehatan masyarakat
global utama dengan kematian 1 juta tiap tahunnya di seluruh dunia akibat
komplikasi sirosis hati, gagal hati dan hepatocellular carcinoma (HCC). Usia
rata-rata onset sirosis pada infeksi HBV kronis yang diperoleh selama masa
kanak-kanak, yaitu sekitar 40 tahun dan komplikasi menjadi terbukti secara klinis
3 sampai 5 tahun kemudian. Diperkirakan bahwa angka tahunan dekompensasi
hati adalah 4% pada pasien sirosis dengan viremia dan 1% pada mereka yang
tidak mengalami viremia. Munculnya jaundice, asites, hepatic encephalopathy
(HE) atau perdarahan varises esofagus menunjukkan adanya dekompensasi5.

Tabel 1. Etiologi sirosis dan penyakit hati kronis6


PENYAKIT INFEKSI
Brusellosis
Kapillariasis
Echinococcosis
Schistosomiasis
Toksoplasmosis
Hepatitis Virus (Hepatitis B, C, D; sitomegalovirus, virus Epstein
Barr)
KELAINAN HEREDITER DAN KELAINAN METABOLIK
Defisiensi Antitripsin 1
Sindrom Alagille
Atresia bilier
Familial Intrahepatic Cholestasis (FIC) tipe 1-3
Sindrom Fanconi
Galaktosemia
Penyakit Gaucher
Glycogen Storage Disease
Hemokromatosis
Intoleransi fruktosa herediter
Tirosinemia herediter
Penyakit Wilson
OBAT-OBATAN DAN TOKSIN
Alkohol

Amiodaron
Arsenik
Kontraseptif oral (Budd-Chiari)
Pirrolidiazin
venooklusif)

alkaloid

dan

agen

antineoplasma

(penyakit

PENYEBAB LAINNYA
Obstruksi bilier (kronis)
Fibrosis kistik
Penyakit graft-vs-host
Jejunoileal bypass
Non-alcoholic fatty liver disease
Sirosis bilier primer
Kolangitis skleroris primer
Sarkoidosis

Dikutip dari: Raymond T, et al. Cirrhosis and Its Complications. In: Kasper DL, et
al. 2005. Harrisonss Principles of Internal Medicines. McGraw-Hill:New York.
p.1858-1860
2.5.

Patogenesis

Terjadinya fibrosis hati mencerminkan perubahan dalam proses keseimbangan


normal produksi dan degradasi matriks ekstraseluler. Matriks ekstraselular,
pembangun normal untuk hepatosit, terdiri dari kolagen (terutama tipe I, III, dan
V), glikoprotein, dan proteoglikan1.
Sel-sel stellata, terletak di ruang perisinusoidal, sangat penting untuk
produksi matriks ekstraseluler. Sel stellata, yang dulu dikenal sebagai sel Ito,
liposit, atau sel perisinusoidal, dapat menjadi aktif dalam sel-sel pembentuk
kolagen oleh berbagai faktor parakrin. Faktor-faktor tersebut dapat dilepaskan
oleh hepatosit, sel Kupffer, dan endotel sinusoid setelah cedera hati. Sebagai

contoh, peningkatan kadar sitokin transforming growth factor beta1 (TGF-beta1)


dijumpai pada pasien dengan hepatitis C kronis dan mereka dengan sirosis. TGFbeta1, pada gilirannya, merangsang aktifnya sel stellata untuk memproduksi
kolagen tipe I1.
Peningkatan deposisi kolagen dalam ruang Disse (ruang antara hepatosit
dan sinusoid) dan berkurangnya ukuran fenestrae endotel menyebabkan
kapilarisasi sinusoid. Sel-sel stellata yang teraktivasi juga memiliki sifat
kontraktil. Kapilarisasi dan konstriksi sinusoid oleh sel stellata berkontribusi pada
terjadinya hipertensi portal1,7.
Hati normal memiliki kemampuan untuk mengakomodasi perubahan besar
dalam aliran darah portal tanpa perubahan berarti dalam tekanan portal. Hipertensi
portal diakibatkan oleh kombinasi peningkatan aliran masuk vena portal dan
peningkatan resistensi aliran darah portal1,7.
Pasien dengan sirosis menunjukkan peningkatan aliran arteri splanknikus
dan karenanya, meningkatkan aliran vena splanknikus ke hati. Peningkatan aliran
arteri splanknikus dijelaskan sebagian oleh penurunan resistensi pembuluh darah
perifer dan peningkatan curah jantung pada pasien dengan sirosis. Nitric oxide
(NO) tampaknya menjadi pendorong fenomena ini1.
Selain itu, bukti untuk vasodilatasi splanknikus telah dijumpai. Vasodilator
splanknikus yang diduga termasuk glukagon, peptida intestinal vasoaktif,
substansi P, prostasiklin, asam empedu, tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha),
dan NO1.
Peningkatan resistensi sinusoidal vascular bed hati disebabkan oleh faktor
tetap dan faktor dinamis. Dua pertiga resistensi vaskular intrahepatik dapat
dijelaskan oleh perubahan tetap dalam arsitektur hati. Perubahan tersebut meliputi
pembentukan nodul regeneratif dan, setelah produksi kolagen oleh sel stellata
yang teraktivasi, pengendapan kolagen dalam ruang Disse1.
Faktor dinamis berperan pada sekitar sepertiga resistensi vaskular
intrahepatik. Sel-sel stellata berfungsi sebagai sel kontraktil untuk sel endotel hati
yang berdekatan. NO yang dihasilkan oleh sel-sel endotel, pada gilirannya,
mengontrol derajat relatif vasodilatasi atau vasokonstriksi yang dihasilkan oleh

sel-sel stellata. Pada sirosis, penurunan produksi lokal dari NO oleh sel endotel
memungkinkan kontraksi sel stellata, dengan akibat vasokonstriksi sinusoid hati.
Berbeda dengan sirkulasi perifer, di mana terdapat kadar NO yang bersirkulasi
yang tinggi pada sirosis. Peningkatan kadar lokal bahan kimia vasokonstriktor,
seperti endotelin, juga dapat menyebabkan vasokonstriksi sinusoid1.
Asites, yang merupakan akumulasi cairan yang berlebihan dalam rongga
peritoneal, dapat menjadi komplikasi penyakit hati maupun nonhepatik. Penyebab
paling umum dari asites di Amerika Utara dan Eropa yaitu sirosis, neoplasma,
gagal jantung kongestif, dan peritonitis tuberkulosis1.

Gambar 2. Patogenesis sirosis hepatis8

Dikutip dari: Gines P, et al. 2012. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J
Med 2012;350:1646-5
Di masa lalu, asites digolongkan menjadi transudat atau eksudat. Pada
asites

transudatif,

cairan

dianggap

menyeberangi

kapsul

hati

karena

ketidakseimbangan dalam komponen Starling. Secara umum, protein cairan asites


akan kurang dari 2.5g/dL dalam bentuk asites ini. Penyebab klasik asites
transudatif yaitu hipertensi portal akibat sirosis dan gagal jantung kongestif. Pada
asites eksudatif, cairan dianggap keluar dari peritoneum yang mengalami
inflamasi atau tumor dalam peritoneum. Secara umum, protein cairan asites akan
lebih besar daripada 2.5g/dL. Penyebab kondisi ini mencakup peritoneal
carcinomatosis dan peritonitis tuberkulosis1.

Gambar 3. Patogenesis abnormalitas sirkulasi dan gagal ginjal pada sirosis 9

10

Dikutip dari: Punnoose AR, et al. Cirrhosis. The Journal of the American
Medical Association;307(8):1
Sindrom hepatorenal merupakan kelanjutan dari disfungsi ginjal yang
dapat dijumpai pada pasien dengan kombinasi sirosis dan asites. Sindrom
hepatorenal disebabkan oleh vasokonstriksi arteri besar dan kecil ginjal dan
gangguan perfusi ginjal yang dihasilkan1,9.
Sindrom ini dapat mewakili ketidakseimbangan antara vasokonstriktor dan
vasodilator ginjal. Kadar sejumlah zat vasokonstriktor plasma-termasuk
angiotensin, hormon antidiuretik, dan norepinefrin- meningkat pada pasien dengan
sirosis. Perfusi ginjal tampaknya dilindungi oleh vasodilator, yang termasuk
prostaglandin E2 dan I2 dan faktor atrium natriuretik1,9.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) menghambat sintesis
prostaglandin. Agen ini mungkin mempotensiasi vasokonstriksi ginjal, yang
mengakibatkan penurunan filtrasi glomerulus. Dengan demikian, penggunaan
NSAID merupakan kontraindikasi pada pasien dengan sirosis dekompensasi1.
Kebanyakan pasien dengan sindrom hepatorenal yang tercatat memiliki
perubahan histologis minimal di ginjal. Fungsi ginjal biasanya sembuh ketika
pasien dengan sirosis dan sindrom hepatorenal menjalani transplantasi hati1.
Sejumlah teori telah didalilkan untuk menjelaskan patogenesis ensefalopati
hepatik pada pasien dengan sirosis. Pasien mungkin mengalami perubahan
metabolisme energi otak dan peningkatan permeabilitas sawar darah-otak. Yang
terakhir ini dapat memfasilitasi perjalanan neurotoksin ke otak. Neurotoksin yang
diduga termasuk asam lemak rantai pendek, merkaptan, neurotransmiter palsu
(misalnya, tiramin, oktopamin, feniletanolamin beta), amonia, dan gammaaminobutyric acid (GABA)1.
Status hemostasis pasien dengan penyakit hati yang berat mungkin
dianggap

sebagai

penurunan

kemampuan

untuk

mempertahankan

keseimbangan hemostatik yang rapuh. Hati adalah tempat sintesis fibrinogen,


faktor II, V, VII, IX, XI, XII, dan XIII. Selain itu, di hati terjadi konversi vitamin
K-dependent postribosomal dari residu asam glutamat dalam protein prekursor
menjadi gammacarboxyglutamic acid, ini adalah proses yang aktif dalam

11

pembekuan darah. Suatu kegagalan karboksilasi faktor koagulasi menyebabkan


produksi abnormal molekul protein yang nonfungsional4
2.6.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari sirosis hepatis disebabkan oleh satu atau lebih hal-hal yang
tersebut di bawah ini2:
1. Kegagalan parenkim hati
2. Hipertensi portal
3. Asites
4. Ensefalopati hepatis
Keluhan dari sirosis hati dapat berupa2:
a. Merasa kemampuan jasmani menurun
b. Nausea, nafsu makan menurun, dan diikuti dengan penurunan berat badan
c. Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap
d. Pembesaran perut dan kaki bengkak
e. Perdarahan saluran cerna bagian atas
f. Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak sadarkan diri (Hepatic
Enchephalopathy)
g. Perasaan gatal yang hebat
Seperti telah disebutkan diatas bahwa pada hati terjadi gangguan arsitektur
hati yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi dan kegagalan perenkim hati yang
masing-masing memperlihatkan gejala klinis berupa2,3:
1. Kegagalan sirosis hati

edema

ikterus

koma

spider nevi

alopesia pektoralis

ginekomastia

kerusakan hati

asites

12

rambut pubis rontok

eritema palmaris

atrofi testis

kelainan darah (anemia,hematom/mudah terjadi perdarahan)

2. Hipertensi portal
varises esofagus

splenomegali

perubahan sumsum tulang

caput meduse

asites

collateral vein hemorrhoid

kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni, dan trombositopeni)

2.7.

Diagnosis

Sirosis alkoholik harus dicurigai pada pasien dengan riwayat konsumsi alkohol
berlebihan dalam waktu yang lama dan tanda-tanda fisik penyakit hati kronis.
Namun,karena hanya 10-15% individu dengan asupan alkohol yang mengalami
sirosis, penyebab lainnya dan jenis penyakit hati juga harus disingkirkan.
Manifestasi klinis dan temuan laboratorium biasanya cukup untuk indikasi adanya
dan keparahan cedera hati. Meskipun biopsi jarum perkutan pada hati tidak selalu
diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan klinis hepatitis alkoholik atau sirosis,
pemeriksaan ini dapat menolong membedakan pasien dengan penyakit hati yang
belum begitu parah dengan pasien sirosis dan dalam menyingkirkan bentuk lain
dari cedera hati seperti hepatitis virus. Biopsi juga dapat membantu sebagai alat
diagnostik dalam mengevaluasi pasien dengan temuan klinis sugestif penyakit hati
alkoholik yang menyangkal adanya asupan alkohol. Pada pasien dengan
manifestasi kolestasis, ultrasonografi cukup untuk menyingkirkan adanya
obstruksi bilier ekstrahepatik6.

13

Evaluasi pasien dengan sirosis dan asites sebaiknya tidak hanya mencakup
pemeriksaan fungsi hati tetapi juga pemeriksaan fungsi ginjal dan sirkulasi.
Idealnya, pasien sebaiknya dievaluasi ketika mereka tidak sedang menerima agen
diuretik, karena beberapa variabel terkait dengan fungsi ginjal dapat diubah
dengan

pemberian

obat

ini.

Cairan

asites

sebaiknya

diperiksa

untuk

menyingkirkan peritonitis bakterial spontan pada pasien dengan onset baru asites,
dirawat ataupun tidak dirawat, dan khususnya pada pasien yang memiliki tanda
infeksi, nyeri abdomen, ensefalopati, dan pedarahan gastrointestinal8.
Tabel 2. Evaluasi pasien dengan sirosis dan asites 8

Dikutip dari: Gines P, et al. 2012. Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J
Med 2012;350:1646-54
2.8.

Penatalaksanaan

Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa2:


1. Simtomatis
a. Defisiensi zinc
Defisiensi zinc biasanya dijumpai pada pasien dengan sirosis. Pengobatan
dengan zinc sulfat 220 mg secara oral dua kali sehari dapat memperbaiki
disgeusia dan dapat merangsang nafsu makan. Selain itu, zinc efektif
dalam pengobatan kram otot dan terapi tambahan untuk ensefalopati hati1.

14

b. Pruritus
Pruritus adalah keluhan umum pada penyakit hati kolestasis (misalnya,
primary biliary cirrhosis) dan penyakit hati kronis non-kolestasis
(misalnya, hepatitis C). Meskipun kadar asam empedu serum yang
meningkat pernah dianggap menjadi penyebab pruritus, opioid endogen
lebih cenderung menjadi pelaku pruritogen. Keluhan gatal ringan mungkin
merespon pengobatan dengan antihistamin dan laktat amonium topikal1.
Kolestiramin adalah terapi andalan untuk pruritus dari penyakit hati. Untuk
menghindari gangguan penyerapan GI, perhatian harus diberikan untuk
menghindari penggunaan bersama pengikat anion organik ini dengan obatobatan lainnya1.
Obat lain yang dapat memberikan bantuan terhadap pruritus meliputi
antihistamin (misalnya, difenhidramin, hidroksizin), asam ursodeoksikolik,
krim kulit laktat amonium 12% (Lac-Hydrin,
Pharmaceuticals,

Inc,

Princeton,

NJ),

doksepin,

Westwood-Squibb
dan

rifampisin.

Naltrekson, suatu opiat (antagonis opioid), mungkin efektif tetapi sering


kurang ditoleransi. Gabapentin adalah terapi tidak dapat diandalkan.
Pasien dengan pruritus berat mungkin memerlukan terapi sinar ultraviolet
atau plasmaferesis1.
c. Hipogonadisme
Beberapa pasien laki-laki menderita hipogonadisme. Pasien dengan gejala
berat dapat menjalani terapi dengan preparat testosteron topikal, meskipun
keamanan dan keampuhannya belum diteliti secara baik. Demikian pula,
penggunaan dan keamanan terapi hormon pertumbuhan masih belum
jelas1.
d. Osteoporosis
Pasien dengan sirosis dapat mengalami osteoporosis. Suplementasi dengan
kalsium dan vitamin D penting pada pasien berisiko tinggi untuk
mengalami osteoporosis, terutama pasien dengan kolestasis kronis atau
sirosis bilier primer dan pasien yang menerima kortikosteroid untuk
hepatitis autoimun. Temuan pada pemeriksaan densitometri tulang untuk

15

penurunan mineralisasi tulang mungkin memerlukan terapi dengan


aminobisfosfonat (misalnya, natrium alendronat)1.
2. Suportif, yaitu2:
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya: cukup kalori,
protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin
c. Pengobatan berdasarkan etiologi
Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan
interferon (IFN). Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi
pasien dengan hepatitis C (HCV) kronik yang belum pernah mendapatkan
pengobatan IFN seperti:

Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3x
seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan
(1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untuk
jangka waktu 24-48 minggu.

Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang


lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang
dilanjutkan dengan 3 juta unit 3x seminggu selama 48 minggu dengan
atau tanpa kombinasi dengan RIB.

Terapi dosis interferon setiap hari.


Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari
sampai HCV ribonucleic acid (RNA) negatif di serum dan jaringan
hati.

Sirosis hepatis akibat hepatitis B dapat diobati dengan lamivudin.


Lamivudin, agen antivirus pertama oral yang tersedia untuk pengobatan
hepatitis B yang aman dan efektif dan dapat meningkatkan atau
menstabilkan penyakit hati pada pasien dengan sirosis lanjut dan viremia.
Resistensi virus membatasi pemakaian jangka panjang. Entecavir dan
tenofovir adalah agen baru dengan profil ketahanan yang sangat baik
sampai saat ini5.

16

3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi
komplikasi seperti2:
a. Asites

Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas:

Istirahat

diet rendah garam: untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan
diet rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal
maka penderita harus dirawat.

Diuretik
Pemberian diuretik hanya bagi penderita yang telah menjalani diet
rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan berat badannya
kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat
pemberian diuretik adalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan
hepatic

encephalopathy, maka

pilihan

utama

diuretik adalah

spironolakton, dan dimulai dengan dosis rendah yaitu 100 200 mg


dalam sehari pemberian, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap
3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresinya belum tercapai
maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid dengan dosis 20 40
mg/hari dengan dosis maksimal 160 mg/hari.
Terapi lain2:
Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan
konservatif. Pada keadaan demikian pilihan kita adalah parasintesis.
Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5-10 liter/hari, dengan
catatan harus dilakukan infus albumin sebanyak 68 gr/l cairan asites yang
dikeluarkan. Ternyata parasintesis dapat menurunkan masa opname pasien.
Prosedur ini tidak dianjurkan pada Childs C, Protrombin < 40%, serum
bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, kreatinin >3 mg/dl dan
natrium urin < 10 mmol/24 jam.
b. Spontaneous bacterial peritonitis
Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan
parasintesis. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati

17

dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada
sirosis hati stadium kompensata yang berat. Pada kebanyakan kasus
penyakit ini timbul selama masa rawatan. Infeksi umumnya terjadi secara
blood-borne dan 90% monomikroba. Pada sirosis hati permeabilitas usus
menurun dan mikroba ini beraasal dari usus. Adanya kecurigaan akan SBP
bila dijumpai keadaan dalam tabel di bawah ini.
Tabel 3. Spontaneous Bacterial Peritonitis2
Suspek sirosis derajat B dan C dengan asites
Manifestasi klinis dapat tidak dijumpai dan leukosit normal
Protein cairan asites biasanya <1 g/dl
Biasanya monomikroba dan Gram negative
Mulai antibiotik jika cairan asites >250 mm polimorf
50% meninggal
60% berulang dalam 1 tahun

Dikutip dari: Sudoyo, A. W et all., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Edisi Keempat, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Pengobatan

SBP

dengan

memberikan

Sefalosporin

generasi

III

(Cefotaxime), secara parental selama lima hari, atau Quinolon secara oral.
Mengingat akan rekurensinya yang tinggi maka untuk profilaksis dapat
diberikan Norfloxacin (400mg/hari) selama 2-3 minggu2,10.
c. Hepatorenal syndrome
Adapun kriteria diagnostik dapat kita lihat sebagai berikut:
Tabel 4. Kriteria diagnosis sindrom hepatorenal 2
MAYOR

18

Penyakit hati kronis dengan asites


Angka filtrasi glomerulus rendah
Kreatinin serum >1,5 mg/dl
Bersihan kreatinin (24 jam) <4,0 ml/menit
Tidak dijumpai syok, infeksi berat, kehilangan cairan dan
obat-obatan nefrotoksik
Proteinuria <500 mg/hari
Tidak ada perbaikan setelah ekspansi volume plasma
MINOR
Volume urin <1 L/hari
Natrium urin <10 mmol/L
Osmolaritas urin > osmolaritas plasma
Konsentrasi natrium serum < 13 mmol/L

Dikutip dari: Sudoyo, A. W et all., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Edisi Keempat, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian diuretik yang
berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan
elekterolit, perdarahan, dan infeksi. Penanganan secara konservatif yang
dapat dilakukan berupa: restriksi cairan, garam, kalium, dan protein. Serta
menghentikan obat-obatan yang bersifat nefrotoksik2,9.
Manitol tidak bermanfaat bahkan dapat menyebabkan asidosis intraseluler.
Diuretik dengan dosis yang tinggi juga tidak bermanfaat, dapat
mencetuskan perdarahan dan syok. Pilihan terbaik adalah transplantasi hati
yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal2.
d. Perdarahan karena pecahnya varises esofagus
Kasus ini merupakan kasus emergensi sehingga penentuan etiologi sering
dinomorduakan, namun yang paling penting adalah penanganannya lebih

19

dulu. Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan resusitasi sampai


keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan2,10,7:

Pasien diistirahatkan daan dpuasakan

Pemasangan intravenous fluids drip (IVFD) berupa garam fisiologis


dan kalau perlu transfusi

Pemasangan nasogastric tube (NGT), hal ini mempunyai banyak sekali


kegunaannya yaitu untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es,
pemberian obat-obatan, evaluasi darah

Pemberian obat-obatan berupa antasida, nntifibrinolitik, Vitamin K,


Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin

Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka


menghentikan perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade
dan tindakan skleroterapi/ligasi aatau Oesophageal Transection.

e. Hepatic Enchephalopathy

Suatu sindrom neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati


menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah
sampai ke pre koma dan koma. Pada umumnya enselopati hepatis pada
sirosis hati disebabkan adanya faktor pencetus, antara lain: infeksi,
perdarahan gastrointestinal, obat-obat yang bersifat hepatotoksik.
Prinsip penanganannya ada 3 sasaran, yaitu:
a) mengenali dan mengobati factor pencetus
b) intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amonia serta
toksin-toksin yang berasal dari usus dengan jalan :

Diet rendah protein

Pemberian antibiotik (neomisin)

Pemberian laktulosa/laktikol

c) Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter


2.9.

Prognosis

20

Selama bertahun-tahun, alat prognostik yang paling umum digunakan pada pasien
dengan sirosis adalah sistem Child-Turcotte-Pugh (CTP). Child dan Turcotte
pertama kali memperkenalkan sistem penilaian mereka pada tahun 1964 sebagai
cara memprediksi kematian operatif yang terkait dengan bedah shunt portocaval.
Sistem Pugh yang direvisi pada tahun 1973 mengganti albumin sebagai variabel
yang kurang spesifik untuk status gizi. Revisi selanjutnya telah menggunakan
International Normalized Ratio (INR) selain waktu protrombin.
Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa skor CTP dapat memprediksi
harapan hidup pada pasien dengan sirosis yang telah lanjut. Skor CTP 10 atau
lebih besar dikaitkan dengan kesempatan kematian sebesar 50% dalam waktu 1
tahun1.
Tabel 5. Sistem skor Child-Turcotte-Pugh untuk sirosis1

Dikutip dari: Sudoyo, A. W et all., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi
Keempat, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Sejak tahun 2002, program transplantasi hati di Amerika Serikat telah
menggunakan sistem penilaian Model for End Stage Liver Disease (MELD) untuk
menilai tingkat keparahan relatif penyakit hati pasien. Pasien mungkin memiliki
skor MELD dari 6-40 poin. Statistik mortalitas 3 bulan yang berhubungan dengan
skor MELD.

21