ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEREBRO

VASCULAR ACCIDENT INFARK

DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap
embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat
ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai
dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. THROMBOSIS CEREBRAL.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan

atau

elastisitas

dinding

pembuluh

darah.

Manifestasi

klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme

berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)

- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. EMBOLI
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. HAEMORHAGI
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan

perembesan

darah

kedalam

parenkim

otak

yang

dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4. HYPOKSIA UMUM
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. HIPOKSIA SETEMPAT
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan

pembuluh darah arteri

sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun

pada

ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat
dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama
terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada
gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh

darah

terbawa sebagai

emboli

dalam

aliran

darah. Thrombus

mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,
CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada
pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
darah. Hal ini akan meyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hipoksia

Metebolisme anaerob
terganggu

Asam laktat

Nekrosis jaringan otak

aktifitas elektrolit

Volume Cairan bertambah

Pompa Na dan K gagal

meningkat

Na dan K influk

Edema cerebral

Retensi air

TIK meningkat

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)
Permulaan
Waktu
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran menurun
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Pemeriksaan
Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
Angiografi
CT Scan.

Infark

Perdarahan

Sub akut
Bangun pagi
+ 50% TIA
Kadang sedikit
Infark
+/-

Sangat akut
Lagi aktifitas
+
++
+++
Perdarahan
++
++
+
+
+

+
Kemungkinan pergeseran
glandula pineal
Aneurisma
AVM. massa intra
hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial
densitas bertambah.

Oklusi, stenosis
Densitas berkurang

Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala

PIS

PSA

Timbulnya

Dalam 1 jam

1-2 menit

Nyeri Kepala

Hebat

Sangat hebat

Kesadaran

Menurun

Menurun sementara

Kejang

Umum

Sering fokal

Tanda

rangsangan +/-

+++

Meningeal.
Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging
Penatalaksanaan Stroke
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir
yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Pengkajian Data Dasar
1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi

labil,

respon yang

tak

tepat,

mudah

marah,

kesulitan

untuk

mengekspresikan diri.

4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/cairan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia.
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
11.Belajar mengajar
Pergunakan alat kontrasepsi
Pengaturan makanan
Latihan untuk pekerjaan rumah.
Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan
perubahan konsep diri.

10

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan

kebutuhan rehabilitasi.
Tujuan Akhir keperawatan
1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan,
vasospasme dan edema otak.
Tujuan
a. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik
sensorik
b. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK.
c. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.
Intervensi
a.

Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu,

penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK.
Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda
neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan
pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK.

b.

Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar

Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK
berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial.
Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan dengan
thrombosis CVA.

c.

Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua
lengan.
Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya
cedera pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan
faktor pencetus,. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau kolapsnya sirkulasi.

11

Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, atau formasi bekuan. Bendungan
pada arteri subklavial dapat tejadi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan.
d.

Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adanya murmur

Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan
otak. Disritmia dan mur-mur karena penyakit jantung sebagai pencetus CVA
(seperti stroke setelah MI atau dari disfungsi katup).

e.

Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes.

Ketidakaturan dapat menunjukan lokasi peningkatan TIK dan membutuhkan
intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan.

f.

Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.

Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial (okulomorik) yang menunjukan
keutuhan

batang

otak.ukuran

pupil

menunjukan

keseimbangan

antara

parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi

dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.
g.

Catat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang

dan persepsi pandang
Gangguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak,
prerasaan aman dan dampak dari intervensi.

h.

Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya
saja yang ditinggikan )
Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat
peningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.

i.

Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai

pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. Berikan latihan diantara
periode istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur.
Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK. Istirahat mutlak dan
ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus
haemorrhagic.

j.

Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas.

Valvasa manuver akan meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya perdarahan
kembali.

k.

Kaji adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan, iritabilitas dan onset kejang
Merupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. Kejang
merupakan akibat dari peningkatan TIK.

12

Kolaborasi :
a. Berikan oksigen bila ada indikasi
Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan
peningkatan tekanan formasi edema.
b. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi
Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau
dypridamole.
Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya
embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko
perdarahan
c. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar )
Digunakan pada kasus haemorhagic, untuk mencegah lisis bekuan darah dan
perdarahan kembali.
d. Antihypertensi
Digunakan pada hyperteni kronis, karena managemen secara berlebihan akan
meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
e. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papaverin, isoxsuprine
Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme
f. Steroid, dexamethazone ( Decadon )
Digunakan untuk mengontrol edema cerebral
g. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital,
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang atau sebagai sedative action.
h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.
Membantu memberikan informasi tentang ektivitas pemberian obat.
DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi
muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.
Tujuan :
1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan
footdrop.
2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian
tubuh yang lain.
3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
4. Mempertahankan integritas kulit.

13

Intervensi
a. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4
Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang
diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda
digunakan untuk flacid dan spastis paralisis.
b. Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit
Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya
kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan
kulit/dekubitus.
c. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
Membantu memelihara fungsi ekstensi panggul dan membantu bernafas.
d. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas. Anjurkan latihan meliputi
latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali.
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien
dengan haemorhagic.
e. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode
placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral.
Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian
fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana
spastis
f. Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak
Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan
menurunkan resiko subluksasi.
g. Evaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas
selama fase spastic paralisis
Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor.
h. Tempatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah
Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
i. Elevasi lengan dan tangan
Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema.
j. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggengam.
Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi
fungsional.

14

k. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter.

Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul.
l. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke
haemorhagic.
Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada
posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi
terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine
m. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan
sirkulasi.
Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.
n. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang
sehat.
Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat.
Kolaborasi
1. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan
ambulasi pasien.
Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam
perbaikan deficit keseimbangan, koordinasi dan kekuatan
2. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi.
Dapat membantu pengembalian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot
volunter.
3. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti baclopen,
dantrolene.
Memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit.
Dx.3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan
sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot
facial atau oral dan kelemahan secara umum.
Ditandai dengan
a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu mengucapkan
kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau
mengartikan bahasa.
b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan.

15

1. Tujuan
a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi
b. Mampu mengekspresikan perasaannya.
c. Mampu menggunakan bahasa isyarat.
2. Intervensi
Independen
a.

Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau
masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan
pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin
mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, wernicke, area dan
kerusakan pada area broca )

b.

Bedakan afasia dengan dsiatria

Dapat menentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan.

c.

Dengan percakapan yang salah dan lengkap

Pasien

dapat

kehilangan

kemampuan

untuk

memonitor

ucapannya,

komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan

pengertian pasien mengklarifikasikan isi/arti
d.

Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan
lihat ke pintu
Untuk menguji afasia reseptif.

e.

Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.

Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut
tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.

f.

Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti shcat

Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, gerakan bibir, kontrol
pernafasan dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya
afasia ekspresif).

g.

Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu
untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek.
Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dan deficit membaca (alexia) yang
juga merupakan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.

h.

Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara,

sediakan bel khusus bila perlu.
Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.

16

i.

Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis,

menggambar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan.
Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.

j.

Antisipasi dan bantu kebutuhan klien

Membantu

menurunkan

frustasi

oleh

karena

ketergantungan

atau

ketidakmampuan berkomunikasi.
k.

Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan

pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi.
Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.

l.

Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan
waktu pasien untuk berespon.
Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan
tidak menyebabkan rasa frustasi.

m. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya

membaca surat, membicarakan keluarga.
Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.
n.

Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi.

Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan
ketrampilan praktis dalam berkomunikasi..

o.

Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak

Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan intelektuialnya masih baik.

Kolaborasi :
Konsul ke ahli therapi bicara.
Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif
untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.
DX..4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi
ditandai oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan, mandi, mengatur
suhu air, melipat atau memakai pakaian.
Tujuan :
1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan.

17

3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi
Independen
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan
individual.
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.
Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah
frustasi dan harga diri klien.
c. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
Pertahankan suport pola pikir ijinkan pasien melakukan tugas, beri feedback,
positip untuk usahanya.
Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten
dalam menangani pasien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan
pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba.
d. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan
peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar
masuknya orang ke ruangan. .
e. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan
resiko tertimpa perabotan.
f. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke
toilet, kursi untuk mandi.
Mengurangi ketergantungan.
g. Kaji kemampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal, pispot.
Antarkan ke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah
pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
h. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas
Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi
Kolaboratif :
1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar

18

Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.

2. .Konsul ke dokter therapi okupasi
Untuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus.
DX. 5. Gangguan harga diri, berhubungan dengan biophysical, psikososial,
perubahan persepsi kognitif ditandai dengan :
1. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi.
2. Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.
3. Penilaian negatif terhadap tubuh, ketidak berdayaan dan merasa tidak ada
harapan.
4. Berfokus pada penampilan, kekuatan dan fungsi masa lalu.
5. Kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan
6. Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh.
Tujuan :
1. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
3. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang
akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi :
Independen.:
a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat
ketidakmampuan.
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau
pemilihan intervensi.
b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.
Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif
dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan
membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan.
c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan
kemarahan.
Menunjukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai
mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut.

19

d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan
menyatakan inilah kematian.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap
gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukan kebutuhan dan intervensi
serta dukungan emosional.
e. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta
kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan
belajar mengontrol sisi yang sehat.
Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai
bagian dari seluruh tubuh. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan
dan mulai menerima situasi baru.
f. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area
kehidupan.
g. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyakbanyaknya hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan
harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
h. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam
aktivitas rehabilitasi.
Klien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran
individu masa mendatang.
i.

Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat

bantu jalan, tas panjang untuk kateter.
Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan
menunjukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

j.

Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan

widhrawal.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umunnya terjadi sebagai pengaruh dari
stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.

Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembamgan perasaan.

20

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian
Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company,
Philadelphia.
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Carpenito Linda Juall. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,
EGC, Jakarta.
Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Diknakes, Jakarta.
Doenges,

M.E.,Moorhouse

M.F.,Geissler

A.C.

(2000).

Rencana

Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume
3, EGC, Jakarta.
Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University
Press, Yogyakarta.
Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi
VI, Volume II, EGC, Jakarta.

21

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing

Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders
Company, Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing,
A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful. (1998). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya.
Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.
Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.
Made Kariasa. (1997). Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi. Hand Out
Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M.

(1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti. (2000). Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Saraf Indonesia. Surabaya.
Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,
Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.
Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

22

Analisa Data
Tanggal
2-04-02

Data
Etiologi
S.: Klien merasakan kesemutan dan Oklusi pemb.drh
baal pada kaki dan tangan

an

sebelah kiri 7 hari yl. kemudian Deposit

tidak

dapat

digerakan

Masalah
ResikoGanggu
ferfusi

plak jaringan otak.

lagi, kekuningan

periksa ke dokter, klien diminta (ateroma)

masuk

rumah

Sakit

karena

menderita hypertensi dan DM.

Suplai darah otak

O.GCS 456, Tekanan Darah waktu menurun

masuk 210/120, tekanan darah
sekarang pagi, 160/100, siang
160/90, hasil ST. Scan. (27/302
tidak tanpak kelainan.
S.: - Keterbatasan rentang gerak, Neuropati
penurunan kekuatan / kontrol hemisfer

Kerusakan
mobilitas fisik.

otot.
O.: Jalan kekamar mandi dibantu Kelemahan
secukupnya,/dituntun.

Diagnosa Keperawatan dan Prioritas .

1. Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. b/d Suplai aliran darak otak
menurun/defisit.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan.

23

Perencanaan Asuhan Keperawatan

Nama Klien : Tn.Dd.
Ruang: Unit Stroke
DX.

Tujuan &

Intervensi Keperawatan

Rasional

Keprwt.
Resiko

Kriteria
Setelah

Monitor

gangguan

dilakukan

Terutama tekanan darah dan hipotensi

ferfusi

tidakan

bandingkan tekanan antara faktor

jaringan

keperawatan

ke dua lengan.

otak.

Vital

sign. Hipertensi

merupakan
pencetus

dapat terjadi karena

resiko

penekanan

suplai darak gangguan

atau

otak

ferfusi

berkurang.

tidak tejadi.

Gejala yang bervariasi

B/d selama 5 hari

adanya

atau

otak

cerebral

adanya

cedera

pada area vasomotor

otak.

Kriteria Hasil :

Monitor status neurologi

Antisipasi

terhadap

Mempertahan

potensial

terjadinya

kan

peningkatan TIK

tingkat

kesadaran.
Mempertahan
kan

Atur

posisi

kepala, Menurunkan

fungsi tinggikan 30 cm dengan arterial

motorik

dan posisi netral.

vena,

Tanda-tanda

sirkulasi

vital,

cerebral.

khususnya

Pertahankan

tekanan darah tempat

dengan

membantu

sensorik.

istirahat
tidur,

tekanan
drainase

meningkatkan
ferfusi

di Stimulasi yang terus

beri menerus

menunjukan

lingkungan

kestabilan.

batasi pengunjung , dan

akan

yang tenang meningkatkan TIK

batasi durasi pelaksanaan

prosedur keperawatan
Cegah

mengedan

yang Valvasa manuver akan

terlalu kuat, bantu dengan meningkatkan TIK.

latihan nafas.
Kolaborasi :
Berikan obat-obat an sesuai

24

dengan

program

terapi

dokter.
Nicholin 1 amp.iv

Antihipertensi.

Kerusakan

Setelah

Copaten 3X 12,5 mg.

Kaji
derajat Derajat

mobilitas

dilakukan

ketidakmampuan

fisik

b/d tindakan

kelemahan.

dalam ketidakmampuan

melakukan aktivitas.

menjadi

dasar

keperawatan

besarnya bantuan yang

selama 5 hari

diberikan perawat

kelemahan

Bantu

menuntun

fisik berkurang

memenuhi

klien Dapat

meningktakan

kebutuhan kenyamanan

toileting.

dan

ketenangan pasien

Lakukan perawatan kulit, Tirah

lihat bagian-bagian tubuh berisiko

baring

lama

terhadap

terutama bgian diatas tulang terjadinya dekubitus

yang menonjol.
Anjurkan klien untuk miring
kanan

atau

kiri

secara

teratur.

25

Tindakan Keperawatan
Nama Klien :.Tn.Dd.
Ruangan

: Unit Stroke

DX./Hari,

Tindakan Keperawatan

Perawat

tanggal,jam
Senin,
1 April02
10.00

Mengkaji keadaan klien

Melaksanakan pemeriksaaan fisik dan tandatanda vital

12.00

Mengobservasi vital sign : Tekanan darah

160/90mmHg.Nadi: 76x/menit, Suhu, 36,8C,
RR.: 16x/menit GCS.456

12.30

Membantu memberikan obat oral copaten 12,5

satu tablet

Selasa
2 April 02
08.00

Merapikan tempat tidur, Mengobservasi vital

sign,

Tekanan

darah

160/100mmHg,

Nadi:76/menit, Suhu:36.3C. RR, 16X/menit,

GCS 456.
10.00

Mengikuti

fisioterapi

exercise

memberikan

latihan gerak pada ektrimitas atas dan bawah

yang mengalami kelemahan.
10.30

Mengambil darah vena u/BSN 2 jam PP

12.00

Observasi tanda vital Tekanan darah : 150/100

mmHg.

Nadi,

80X/menit,

Suhu,

36.5C,

RR.:16x/menit GCS. 456

12.30

Mengganti infus asering flc.II dengan 14

tts/menit

13.00

Mengecek obat yang diminum klien

Rabu
3-4-02

26

07.30

Merapikan tempat tidur klien

08.00

Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah :

160/90 mmHg. Nadi, 70x/menit, RR. 16x/menit
suhu, 37.1 C. GCS. 456.

09.00

Memasukan obat Nicholin inj. 1 amp iv.

Infus di af

09.30.

Mengikuti latihan gerak fisik Fisioterapi pasif

aktif pada ektrimitas atas dan bawah bgn kiri.
Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah.

12.00

160/90 mmHg. Nadi 70x/menit. RR. 16x/menit,

Suhu. 36.7C.

13.00

Memberikan minum obat copaten 12,5 1 tab.

27

Evaluasi
Nama Klien : Tn.Dd.
Ruang

: Unit Stroke

Hari,
Tanggal Jam
Jumat 01-02
09.00

Diagnose Keperawatan Dan Evaluasi

Nama Perawat

DX. Keperawatan 1
S.: -Pusing, mual-mual tidak lagi.
O.: Tekanan Darah 160/90 mmHg.Nadi.x/menit,
RR.; 16x/menit, Suhu,. 36.7 C. GCS.:
456.obat-obatan sudah diberikan,
A.: Tanda-tanda gangguan ferfusi jaringan otak
tidak terjadi., tapi tetap harus diwaspadai.
P. : Intervensi dilanjutkan.
DX. Keperawatan 2
S. _ceriah, mau ketawa
O.: Klien masih dalam keadaan tirah baring,
segala kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari
masih dibantu.
A.: gangguan kebutuhan aktivitas hidup seharihari masih harius dibantu.
P : Intervensi dilanjutkan.

28