Anda di halaman 1dari 2

RS.

NATAR MEDIKA
Jl.Raya Natar No.4 Natar Lampung Selatan
Telp.(0721) 92519,92521,92586
KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT
I.

Nama :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II.

Hasil Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN RO FOTO :
Kelainan :
a. Protrusi ra =
rb =
b. Retrusi ra =
rb =
c. Gigitan terbuka =
Gigitan dalam =
Gigitan silang =
Diperiksa oleh,

..................................

PERNAH / TIDAK

Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai