Anda di halaman 1dari 19

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab
kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan
alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta
trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada adalah
trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung,
perdarahan,

pneumothoraks,

hematothoraks,hematopneumothoraks.Trauma

thorax

adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa
tajam atau tumpul.Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan
manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung
sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ
tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.
2. Etiologi
1)

Tamponade

jantung

disebabkan

luka

tusuk

dada

yang

tembus

ke

mediastinum/daerah jantung.
2)

Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau
spontan

3)

Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada)
; iatrogenik (pleural tap, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan
positif).

3. Patofisiologi
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada
rongga thorak danisinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah
atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama
berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap
organ

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosisseringdisebabkanoleh trauma thorax. Hipokasia


jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh
karena hipivolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusin mismatch
(contoh kontusio, hematoma ,kolaps alveolus ) dan perubahan dalam tekanan intra thorax
(contoh:

tensionpneumothorax,

pneumothoraxterbuka).

Hiperkarbia

lebih

sering

disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari
jaringan ( syok ).
Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering
mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat
terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan
ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan
insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya
penyakit paru paru.Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial
antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan
bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari
pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh
paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan
permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan
menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah
menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika
pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi
hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi
terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau
ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau
aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan
dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk
mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari
hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri
mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi
fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

4. Pathway
Terlampir
5. Klasifikasi
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus dan tumpul
a. Trauma tembus (tajam).
-

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

b. Trauma tumpul
-

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

6. Mekanisme Trauma Dada


a.

Akselerasi

- Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya
perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi) sesuai dengan
hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh
yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut.
- Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan
senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec)
pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas
dibandingkan besar lubang masuk peluru.
b. Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi
pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh
karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian
aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat
tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari
jaringan pengikat organ tersebut.
c. Torsio dan rotasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi
organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi,
seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi

yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan
fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.
d. Blast injury
- Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan
penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.
- Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.
7. Faktor lain yang mempengaruhi trauma dada
a.

Sifat jaringan tubuh


Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi
sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya
fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila
ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan
membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita
yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

b. Lokasi
Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita
kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah prekordial.
c.

Arah trauma
- Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam
memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.
- Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada
tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru
dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga
kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan

8. Gejala klinis
1. Tamponade jantung :
- Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.
- Gelisah.
-

Pucat, keringat dingin.

Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).

- Pekak jantung melebar.


- jantung melemah.

- Bunyi
- pulse pressure.
- Terdapat tanda-tanda paradoxical
- ECG terdapat low voltage seluruh lead.
- Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).
2) Hematotoraks :
- Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
- Gangguan pernapasan.
3) Pneumothoraks
-

Nyeri dada mendadak dan sesak napas.

Gagal pernapasan dengan sianosis.

Kolaps sirkulasi.

Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas

yangterdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.


-

Pada auskultasi terdengar bunyi klik.

- Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat
sepertiaorta yang ruptur.
-

Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan


menimbulkan luka intra-abdominal.

9. Kompliksi
1) Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
2) Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema
3) Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep
Jantung
4) Pembuluh darah besar : hematothoraks.
5) Esofagus : mediastinitis.
6) Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal
7) Tension penumototrax
8) Penumotoraks bilateral
9) Emfiema
10 .PemeriksaanPenunjang

1. Radiologi : foto thorax (AP).


2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah
9. Diagnosis fisik :
Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik,
observasi.
Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum
pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues
suction unit.
Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800
cc segera thorakotomi.
11. Therapy

Chest tube / drainase udara (pneumothorax).

WSD (hematotoraks).

Pungsi.

Torakotomi.

Pemberian oksigen.

Antibiotika.

Analgetika.

Expectorant

12 .Pencegahan

Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab
nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus
kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada
dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam
ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

13 .Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu :
a.

Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini
dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation )

b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

c.

Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

Pemasangan infuse

d. Pemeriksaan kesadaran
e.

Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung

f.

Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).
Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :
a.Aktivitas / istirahat
Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops
c. Integritas ego
Tanda : ketakutan atau gelisah.
d. Makanan dan cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
e. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam
dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar
ke leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi,
mengkerutkan wajah.
a. Pernapasan
Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis,
inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks
spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas
turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak
sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung,
gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.
g. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
h. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala

riwayat

factor

risiko

keluarga,

TBC,

kanker

adanya

bedah

intratorakal/biopsyparu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan :

Sesak napas

Nyeri, batuk-batuk.

Terdapat retraksi klavikula/dada.

Pengambangan paru tidak simetris.

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks

(redup)

Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :

Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.


Takhikardia, lemah
Pucat, Hb turun /normal.
Hipotensi.
3. Sistem Persyarafan :
Tidak ada kelainan.
4. Sistem Perkemihan.
Tidak ada kelainan.
5. Sistem Pencernaan :

Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.

Ada luka bekas tusukan benda tajam.

Terdapat kelemahan.

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :

Terjadi peningkatan metabolisme.

Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :

Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

Pa Co2 kadang-kadang menurun.

Pa O2 normal / menurun.

Saturasi O2 menurun (biasanya).

Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

C.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien
dapat ditanggulangi atau dikurangi

Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya


pengangkutan oksigen ke jaringan

Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang


tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi


sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek


spasme otot sekunder.

Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang


berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow


drainage.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan


ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder


terhadap trauma

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang


penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

D.Intervensi
No
1

Diagnosa
Dx 1

Tujuan dan kriteria


Intervensi
hasil
Kaji faktor penyebab dari
Setelah diberikan
asuhan
situasi/keadaan
keperawatan selama ( individu/penyebab penurunan
x..) jam diharapkan
perfusi jaringan

Rasional
Deteksi dini untuk
memprioritaskan
intervensi, mengkaji
status neurologi/tanda-

dapat mempertahan kan


tanda kegagalan untuk
perfusi jaringan dengan
menentukan perawatan
KH :
kegawatan atau
a. Tanda-tanda vital
tindakan pembedahan
Menganalisa tingkat
dalam batas normal
b. Kesadaran
kesadaran
meningkat
Monitor GCS dan mencatatnya Memberikan informasi
c.menunjukkan
perfusi adekuat
tentang
derajat/keadekuatan
Monitor keadaan umum pasien perfusi jaringan dan
membantu menentukan
keb. intervensi.
Memaksimalkan
transport oksigen ke
jaringan
tambahan
Mengidentifikasi
defisiensi dan
kebutuhan
pengobatan /respons
terhadap terapi
Kolaborasi pengawasan hasil
pemeriksaan laboraturium.
Berikan sel darah merah
lengkap/packed produk darah
sesuai indikasi
Berikan oksigen
sesuai indikasi

Dx 2

Berikan posisi yang nyaman,


Meningkatkan inspirasi
Setelah diberikan
asuhan
biasanya dengan peninggian
maksimal,
keperawatan selama ( kepala tempat tidur. Balik ke sisi meningkatkan ekspansi
x)
yang sakit. Dorong klien untuk
paru dan ventilasi pada
jamdiharapkan dapatme duduk sebanyak mungkin.
sisi yang tidak sakit.
mpertahanjalannafaspas
Observasi fungsi pernapasan,
Distress pernapasan
iendengan KH :
a. Mengalami
catat frekuensi pernapasan,
dan perubahan pada
perbaikan pertukaran dispnea atau perubahan tandatanda vital dapat terjadi
gas-gas pada paru.
tanda vital.
sebgai akibat stress
b.Memperlihatkan
fisiologi dan nyeri atau
frekuensi pernapasan
dapat menunjukkan
yang efektive.
terjadinya syock
c. Adaptive mengatasi
sehubungan dengan
faktor-faktor
hipoksia.
penyebab.
Pengetahuan apa yang

Jelaskan pada klien bahwa


tindakan tersebut dilakukan
untuk menjamin keamanan.

Pertahankan perilaku tenang,


bantu pasien untuk kontrol diri
dnegan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan
dalam.

diharapkan dapat
mengurangi ansietas
dan mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
Membantu klien
mengalami efek
fisiologi hipoksia, yang
dapat dimanifestasikan
sebagai
ketakutan/ansietas.

Mempertahankan
tekanannegatif
intrapleural sesuai yang
Perhatikan alat bullow drainase
diberikan, yang
berfungsi baik, cek setiap 1 2
meningkatkan ekspansi
jam
paru optimum/drainase
cairan
3

Dx 3

diberikan Jelaskan klien tentang kegunaan Pengetahuan yang


asuhan
keperawatan batuk yang efektif dan mengapa diharapkan akan
membantu
terdapat penumpukan sekret di
selama
(x) jam
mengembangkan
saluran Pernapasan
kepatuhan klien
diharapkan jalan nafas
terhadap rencana
pasien normal dengan
teraupetik
KH :
Ajarkan klien tentang metode
a. Menunjukkan batuk
yang tepat pengontrolan batuk. Batuk yang tidak
terkontrol adalah
yang efektif.
melelahkan dan tidak
b.Tidak ada lagi
efektif, menyebabkan
frustasi
penumpukan sekret Auskultasi paru sebelum dan
Setelah

di sel. Pernapasan

sesudah klien batuk.

c. Klien tampak
nyaman.
Dorong atau berikanperawatan
mulut yang baik setelah batuk

Kolaborasi dengan tim

Pengkajian ini
membantu
mengevaluasi
keefektifan upaya
batuk klien
Hiegene mulut yang
baik meningkatkan rasa
kesejahteraan dan
mencegah bau mulut.

kesehatan lain Pemberian


antibiotika atau expectorant

Dx 4

Expextorant untuk
memudahkan
mengeluarkan lendir
dan
mengevaluasi perbaik
an kondisi klien atas
pengembangan parunya

Jelaskan dan bantu klien


Pendekatan dengan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
dnegan tindakan pereda nyeri
menggunakan
selama (..x..) jam
nonfarmakologi dan non
relaksasi dan
diharapkan nyeri
invasive
nonfarmakologi
berkurang dengan KH :
lainnya telah
a. Nyeri
berkurang/
menunjukkan
dapat diatasi
keefektifan dalam
b.Dapat
mengurangi nyeri
Berikan kesempatan waktu
Istirahat akan
mengindentifikasi
aktivitas
yang
istirahat bila terasa nyeri dan
merelaksasi semua
meningkatkan/
berikan posisi yang nyaman ;
jaringan sehingga
menurunkan nyeri
misal waktu tidur,
akan meningkatkan
c. Pasien tidak gelisah.
belakangnya dipasang bantal
kenyamanan.
kecil
Tingkatkan pengetahuan
Pengetahuan
yang
tentang : sebab-sebab nyeri,
akan
dirasakan
dan menghubungkan berapa
membantu
lama nyeri akan berlangsung
mengurangi nyerinya.
Dan dapat membantu
mengembangkan
kepatuhan
klien
terhadap
rencana
teraupetik
Analgetik memblok
Kolaborasi denmgan dokter,
lintasan
nyeri,
pemberian analgetik
sehingga nyeri akan
berkurang
Pengkajian
yang
Observasi tingkat nyeri, dan
optimal
akan
respon motorik klien, 30 menit
memberikan perawat
setelah pemberian obat
data yang obyektif
analgetik untuk mengkaji
untuk
mencegah

efektivitasnya. Serta setiap 1 2 jam setelah tindakan


perawatan selama 1 - 2 hari

Dx 5

kemungkinan
komplikasi
dan
melakukan intervensi
yang tepat.

Untuk
memonitor
Setelah
diberikan
kondisi pasien selama
asuhan
keperawatan Monitor keadaan umum pasien perawatan
terutama
selama
(..x..)
jam
saat
terjadi
diharapkan klien tidak
perdarahan. Perawat
mengalami
syok
segera
mengetahui
hipovolemik
dengan
tanda-tanda presyok /
KH :
syok
-Tanda Vital dalam
Perawat perlu terus
batas normal (N: 12060 x/menit, S : 36- Observasi vital sign setiap 3
mengobaservasi vital
o
37 C, RR : 20x/menit)
jam atau lebih
sign
untuk
memastikan
tidak
terjadi presyok / syok

Jelaskan pada pasien dan


keluarga tanda perdarahan,
dan segera laporkan jika
terjadi perdarahan

Dengan
melibatkan
pasien dan keluarga
maka
tanda-tanda
perdarahan
dapat
segera diketahui dan
tindakan yang cepat
dan tepat dapat segera
diberikan.

Cairan
intravena
diperlukan
untuk
mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara
Kolaborasi : Pemberian cairan
hebat
intravena

Kolaborasi : pemeriksaan :
HB, PCV, trombosit

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama (..x..) jam

Untuk
mengetahui
tingkat
kebocoran
pembuluh darah yang
dialami pasien dan
untuk
acuan
melakukan tindakan
lebih lanjut.

mengetahui
sejauh
mana
perkembangan
Kaji kulit dan identifikasi pada
luka mempermudah
tahap perkembangan luka
dalammelakukan

Dx 6

diharapkan dapat
mencapai penyembuhan
luka pada waktu yang
sesuaidengan KH :
a. tidak ada tanda-tanda
Kaji lokasi, ukuran, warna,
infeksi seperti pus
b.luka bersih tidak
bau, serta jumlah dan tipe
lembab dan tidak
cairan luka
kotor
c. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
atau dapat
Pantau peningkatan suhu
ditoleransi.
tubuh

Berikan perawatan luka


dengan tehnik aseptik. Balut
luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester kertas
Kolaborasi tindakan lanjutan
seperti melakukan
debridement

Dx 7

Setelah diberikan
asuhan keperawatan

selama (..x..) jam


diharapkan pasien akan
menunjukkan tingkat
mobilitas

optimaldengan KH :
a. penampilan
yang
seimbang
b. melakukan
pergerakkan
dan
perpindahan
c. mempertahankan
mobilitas
optimal
yang
dapat
di
toleransi

tindakan yang tepat


mengidentifikasi
tingkat keparahan luka
akan mempermudah
intervensi
suhu tubuh yang
meningkat dapat
diidentifikasikan
sebagai adanya proses
peradangan
tehnik aseptik
membantu
mempercepat
penyembuhan luka
dan mencegah
terjadinya infeksi
agar benda asing atau
jaringan yang
terinfeksi tidak
menyebar luas pada
area kulit normal
lainnya.

mengidentifikasi
masalah,
memudahkan
intervensi
Kaji kebutuhan akan
mempengaruhi
pelayanan kesehatan dan
penilaian terhadap
kebutuhan akan peralatan
kemampuan aktivitas
apakah karena
Tentukan tingkat motivasi
ketidakmampuan
pasien dalam melakukan
ataukah ketidakmauan
aktivitas
menilai batasan
kemampuan aktivitas
optimal
mempertahankan
/meningkatkan
kekuatan dan
Ajarkan dan pantau pasien
ketahanan otot
dalam hal penggunaan alat

sebagai suaatu sumber


bantu
untuk
Ajarkan dan dukung pasien
mengembangkanperen
dalam latihan ROM aktif dan
canaan dan
pasif
mempertahankan/men

Kolaborasi dengan ahli terapi


fisik atau okupasi

Dx 8

Dx 9

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama (..x..) jam
diharapkan infeksi tidak
terjadi / terkontrol
dengan KH :
a. tidak ada tandatanda infeksi seperti
pus
b. luka bersih tidak
lembab dan tidak
kotor
c. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
atau dapat
ditoleransi.

Pantau tanda-tanda vital

Lakukan perawatan luka


dengan teknik aseptic

Lakukan perawatan terhadap


prosedur invasif seperti infuse
atupun Bullowdraignase
Kolaborasi untuk pemberian
antibiotic

Setelah diberikan
asuhan keperawatan

selama (..x..) jam


diharapkananxietas
tidak terjadidenganKH :
a. Pasien dapat
mengungkapkan
pemahamannya
tentang penyakit,

prognosis
dan pengobatannya

ingkatkan mobilitas
pasien
mengidentifikasi
tanda-tanda
peradangan terutama
bila suhu tubuh
meningkat
mengendalikan
penyebaran
mikroorganisme
patogen
untuk mengurangi
risiko infeksi
nosokomial
antibiotik mencegah
perkembangan
mikroorganisme
pathogen

untuk mencegah
infeksi yang
berkelanjutan
memberikan
pengetahuan pasien
Observasi keadaan Luka
yang dapat memilih
berdasarkan informasi
Menjelaskan kepada pasien
tentang penyakit yang di derita mengetahui seberapa
jauh pengalaman klien
dan keluarga tentang
penyakitnya
Kaji tingkat pengetahuan klien mengetahui seberapa
dan keluarga tentang
jauh pemahaman klien
penyakitnya
dan keluarga serta
menilai keberhasilan
dari tindakan yang
Minta klien / keluarga
dilakukan
mengulangi kembali tentang untuk memudahkan
materi yang telah diberikan
pengendalian terhadap
kondisi kronis dan
pencegahan terhadap
komplikasi
agar
pasien mengetahui

Diskusikan pentingnya melihat


ulang mengenai pengobatan
secara teratur

perkembangan
penyakitnya.

Berikan dorongan untuk


melakukan kunjungan tindak
lanjut dengan dokter.

E.Implementasi

Dx 1
1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi
jaringan
2.

Memonitor GCS dan mencatatnya

3. Memonitor keadaan umum pasien


4. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi
5. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah
lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
Dx 2
1. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur.
Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
2. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
3. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
4. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paruparu.
5. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan
dalam

6. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jam


Dx 3
1. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif
2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk
3. Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk
4. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk
5. Memberikan antibiotika atau expectorant
Dx 4
1. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive
2. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri danmemberikan posisi yang
nyaman
3. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa
lama nyeri akan berlangsung
4. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik
5.

Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian
obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya

Dx 5
1. Memonitor keadaan umum pasien
2. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika
terjadi perdarahan
4. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena
5. Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit
Dx 6
1. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
3. Memantau peningkatan suhu tubuh
4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester kertas

5. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement
Dx 7
1. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan
2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas
3. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu
4. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
Dx 8
1. Memantau tanda-tanda vital
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
3. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow draignase
4. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic
5. Mengobservasi keadaan Luka
Dx 9
1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
3. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan
Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara teratur
4. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.