Anda di halaman 1dari 5

KUSIONER PERILAKU IBU RUMAH TANGGA DALAM PENGGUNAAN

GARAM BERYODIUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

I.

KARAKTERISTIK
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

Pendidikan

II.

:
:
:
: 1. PNS
2. wirasasta
3. Ibu RT
4. Petani
:1. Tidak tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Sarjana

PENGETAHUAN
Berilah tanda X yang menurut anda jawaban benar.

1.Apakah ibu pernah mendengar garam beryodium?


a. Ya
b. Tidak
2. Jika pernah, darimanakah ibu mendapatkan informasi tersebut?
a Televisi
b Radio
c Media Cetak
d Leaflet/poster
e Lain lain
3. Apakah ibu tahu manfaat garam beryodium?
a. mencegah GAKY
b. tidak tahu

4. Apakah ibu tahu bahwa yodium berpengaruh terhadap pertumbuhan anak?


a. Ya
b. Tidak tahu
5. Apakah ibu tahu gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY)?
53

a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu tahu ciri-ciri orang yang kekurangan yodium?
a. Menderita gondok
b. Perawakan cebol
c. Kecerdasan (IQ) rendah
d. Tidak tahu
7. Apakah ibu tahu makanan apa saja yang mengandung yodium?
a. Makanan laut
b. Garam beryodium
c. Tidak tahu
8. Apakah ibu tahu jenis garam yang beryodium?
a. Berlabel SNI
b. Bertuliskan Garam Beryodium
c. Tidak tahu
9. Apakah ibu tahu jumlah garam beryodium yang digunakan setiap hari?
a. 6 gram atau satu sendok teh
b. Tidak tahu
10. Apakah ibu tahu cara penyimpanan garam yang benar?
a. wadah terbuka
b. wadah tertutup
c. tidak tahu
11. Apakah ibu tahu cara penggunaan garam yang beryodium?
a. diawal
b. di tengah-tengah saat mendidih
c. di akhir sebelum mengangkat makanan
d. Tidak tahu

54

III.

SIKAP

1.Yodium dibutuhkan dalam pertumbuhan dan perkembangan anak.

a. Setuju
b. Tidak setuju
2.Yodium berpengaruh terhadap kecerdasan anak.
a. Setuju
b. Tidak setuju
3.Yodium berpengaruh terhadap perawakan cebol:
a. Setuju
b. Tidak setuju
4.Yodium berpengaruh terhadap penyakit gondok
a. Setuju
b. Tidak setuju
5. Makanan yang mengandung yodium adalah makanan yang berasal dari laut seperti ikan laut,
udang, dan sebagainya
a.

Setuju

b. Tidak setuju
6.Garam yang baik digunakan adalah garam beryodium
a.

Setuju

b.

Tidak setuju

7.Garam yang beryodium sebaiknya disimpan dalam wadah tertutup


a.

Setuju

b. Tidak setuju
8.Setiap orang mengkonsumsi garam beryodium sekitar 6 gram atau satu sendok teh setiap hari.
a. Setuju
55

b. Tidak setuju
IV.

TINDAKAN

1.Apakah ibu menggunakan garam beryodium?


a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan merk:
2.Apakah ibu menyimpan garam di wadah tertutup?
a. Ya
b. Tidak
3.Apakah ibu menggunakan garam beryodium dalam setiap kali memasak?
a. Ya
b Tidak
4. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan tentang garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah cara mereka menyampaikan peyuluhan dengan jelas?
a. Jelas
b. Kurang jelas
6. Apakah di rumah ibu ada yang menderita gondok?
a. Ya
b. Tidak
7.Apa tindakan ibu dalam pengobatannya?
a. Membawa ke puskesmas
b. Dibiarkan saja
8.Apakah ibu pernah mendapat pelayanan kapsul beryodium?
a. Ya
b. Tidak
56

57