Assesment urologi

27 januari 2015
OLEH:
Gusti Nida Asria
I1A010034
dr. Eka Yudha Rahman, M.Kes, Sp.U
BAGIAN BEDAH UROLOGI
SMF BEDAH RSUD ULIN/FK UNLAM
BANJARMASIN

IDENTITAS
PENDERITA
Nama
: Tn. I
Umur
Pekerjaan
RMK
Alamat
MRS

: 33 tahun
: Buruh Angkat
: 1.11.22.28
: Jl. Veteran, Gg. Mujahidin RT
24, Banjarmasin
: 26 Januari 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 1 tahun SMRS.

Nyeri dirasakan secara terus menerus. Nyeri dirasakan seperti

rasa tertusuk-tusuk serta menjalar hingga perut bagian depan.
Nyeri paling dirasakan di pinggang sebelah kanan. Nyeri makin
bertambah apabila pasien terlalu lama duduk. Dan saat pasien
bangun dari duduk. Pasien merupakan buruh angkut di sebuah
perusahaan tambang selama 5 tahun. Pasien mengaku jarang
meminum air putih saat bekerja, pasien lebih sering meminum,
minuman sachet ber energi, hingga 15 sachet perhari.
Selain itu pasien juga merasakan nyeri kencing sejak 1 minggu
terakhir. Nyeri dirasakan setiap kali pasien hendak kencing.
Pasien harus mengejan apabila hendak kencing. Selain itu
pasien juga mengeluh kencingnya tersendat-sendat serta tidak
lampias. Pasien juga mengeluh warna kencingnya keruh.
Keluhan kencing berpasir (-), berdarah (-).

ANAMNESIS

Sejak 2 minggu terakhir

pasien juga mengeluh

mual serta muntah. Muntah sebanyak 1 kali dalam
sehari, serta pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan.
Akibat keluhannya ini pasien datang untuk berobat ke
Puskesmas Cempaka Putih, kemudian pasien dirujuk
ke RSUD Ulin untuk pemeriksaan lanjut.

Riwayat penyakit dahulu : keluhan serupa (-),

HT (-), DM (-), Obesitas (-), riwayat trauma (-),

diare (-) Sindrom Metabolik (-)
Riwayat penyakit keluarga : keluhan serupa

(-), HT (-), DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status urologi

Rectal toucher
Inspeksi : massa (-), hemorhoid (-)
Palpasi : sphingter ani menjepit kuat, mucosa rectum licin,
ampula tidak kolaps, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Prostat : Pole atas tidak teraba, sulcus mediana teraba,
nyeri tekan (-)
Sarung tangan : feses (+), darah (-)

Gambar Klinis

Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 24 Januari 2015:

Hb : 10,5 g/dl
Leu: 6.300 /ul
Trom : 363.000 /ul
Erit: 5.420.000 /ul
Ht : 35,3 vol%
GDP : 128 mg/dl
OT/PT : 26/20 U/l
Ur/Cr : 25/1,3 mg/dL
Na/K/Cl
: 139/3,0/103 mmol/L
PT/APTT : 9,3/20,2 detik

Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 19 Juli 2014:

URINALISA
Warna : kuning-keruh
BJ : 1.015
pH : 7.0
Protein/Albumin : Trace
Keton : negative
Darah Samar : negative
Nitrit : negative
Leukosit : 1+
SEDIMEN
Leukosit : 3-5
eritrosit : 0-2
Bakteri : negative
epithel : 1+

USG Urologi 19 Juli 2014

USG Urologi 19 Juli 2014

1. Hidronefrosis dextra grade III + Hidroureter

Dextra e.c susp ureterolithiasis

2. Suspect subacute cystitis

BNO IVP 8 Agustus 2014

BNO IVP 8 Agustus 2014

BNO IVP 8 Agustus 2014

Chest X-Ray

Resume
Pasien Tn. I datang dengan keluhan utama nyeri pinggang kanan sejak 1 thn SMRS.
Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan dirasakan terus-menerus. Nyeri bertambah bila
pasien duduk lama. pasien mengaku jarang minum air outih, lebih banyak minum,
minuman berenergi. Nyeri kencing sejak 1 minggu yang lalu. Kencing tersendatsendat serta tidak lampias. Warna kencing pasien keruh. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat penyakit dahulu (-), riwayat
penyakit keluarga (-).

Pemeriksaan fisik: TD 110/70; N= 86x/m RR= 18x/m Temp : 36,8.

pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Rectal toucher: dalam batas normal
Lab darah:Ur/ Cr : 25/1,3; Hb/Leu : 10,5/6.300
Urinalisa : pH: 7,0, protein albumin: trace
BNO :
USG: 1. Hidronefrosis dextra grade III + hidroureter dextra e.c susp
ureterolithiasis
2. suspect subacute cystitis

Diagnosis

Planning
Pro Ureterolithotomi dextra
DJ Stent k/p

TERIMA
KASIH