Anda di halaman 1dari 9

Presentasi Kasus

Insomnia Non Organik (F 51.0)

Disusun Oleh:
Siti Rahmah
0908151675

Pembimbing:
dr. Djusnidar Djafar, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2014

LAPORAN KASUS
Dokter muda

: Siti Rahmah

Nomor Status

: 06 08 82

Tahun

: 2014

Pasien datang ke poliklinik RSJ Tampan pada hari Selasa, tanggal 23 September 2014

IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny. W

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir/umur

: 5 Agustus 1981 / 35 tahun

Tempat Lahir

: Pariaman

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku

: Minang

Pekerjaan/Sekolah

: Ibu Rumah Tangga / tidak tamat SMA

Alamat

: Jl. Teropong Perum Bumi Arengka Blok A No.23


Kel.Sidomulyo Barat Kec.Tampan, Pekanbaru

A. STATUS INTERNUS
B. Keadaan umum

: Baik

C. Bentuk badan

: Normal

D. Nadi

: 92x/menit

E. Suhu tubuh

: 36,7 0C

F. Tekanan darah

: 110/80 mmHg

G. Sistem kardiovaskuler

: Dalam batas normal

H. Sistem gastrointestinal

: Dalam batas normal

I. Sistem respiratorius

: Dalam batas normal

J. Sistem urogenital

: Dalam batas normal

K. Sistem Muskuloskeletal

: Dalam batas normal

L. Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

M. STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat Saraf Kepala (Panca Indera) : Dalam batas normal
Gejala Rangsangan Selaput Otak : Tidak ada
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada
Mata

- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb)


- Persepsi (diplopia, visus, dsb)
- Bentuk pupil
- Reaksi cahaya
- Reaksi konvergensi
- Reaksi kornea
- Pemeriksaan oftalmoskopik

II. Motorik
Tonus
: Normotonus
Turgor
: Baik
Kekuatan : 5 5
5 5
III. Sensibilitas
IV. Susunan Saraf Vegetatif
V. Fungsi Fungsi Luhur
VI. Kelainan Khusus

:
:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
Bulat, isokor, 3 mm
+/+
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Koordinasi
Refleks
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Kaku
: (-)
Tremor
: (-)
Nasal stiffness : (-)
Oculogiric crisis: (-)
Tortikolis
: (-)
Lain-lain
: (-)

ANAMNESIS (Auto)
Keluhan Utama

: Sulit tidur sejak 1 minggu SMRS

: Dalam batas normal


: Fisiologis + / +

Riwayat Penyakit Sekarang :


- Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan sulit untuk memulai tidur. Pasien merasa
dirinya mengantuk tetapi saat dibawa tidur pasien merasa sangat sulit untuk tidur,
kalaupun tidur kemudian pasien terbangun dan sulit untuk kembali tidur. Pasien berusaha
untuk tidur dengan memaksakan mata dipejam, namun tetap tidak bisa. Saat tidak bisa
tidur, pasien melaksanakan sholat tahajud, ngaji dan berdzikir terkadang setelah itu pasien
bisa tidur namun terkadang pasien tetap tidak bisa tidur. Hal ini tidak setiap hari dialami
oleh pasien, kadang pasien bisa tertidur pulas.saat ini pasien sedang hamil 10 minggu,
pasien mengatakan bahwa tidak ada hal yang memberatkan fikirannya. Nafsu makan
pasien selama keluhan ini masih baik, hanya saja badan terasa lemas, malas untuk
-

melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu rumah, mencuci piring, baju, dan masak.
Sejak 3 tahun yang lalu, pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur meskipun telah
dipaksakan mata untuk terpejam. Hal ini disebabkan pasien memikirkan beberapa
masalah dalam rumah tangganya. Namun, keluhan ini tidak setiap hari dialami oleh
pasien, hanya terkadang saja. Pasien merasakan keluhan ini cukup mengganggu, sehingga
memutuskan berobat ke psikiater namun tidak teratur minum obat dan keluhan masih ada
hingga sekarang namun tidak terlalu sering.

Riwayat Penyakit Dahulu


:
- 4 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri kepala sebelah hingga sulit tidur, pasien
berobat ke dokter spesialis saraf dan berobat teratur selama 6 bulan, keluhan hilang.
- Tidak ada riwayat gejala yang sama sebelumnya
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol atau NAPZA, tidak ada mengkonsumsi rokok
- Tidak ada riwayat HT
- Tidak ada riwayat kejang
Riwayat Kehidupan Pribadi :
- Prenatal dan natal : Pasien lahir normal. Pasien merupakan anak yang diharapkan
- Anak
o Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara, tumbuh kembang normal seperti anak biasanya
o Pasien sekolah SD, SMP dan SMA tetapi tidak tamat hanya sampai kelas II saja
karena faktor ekonomi, ayah pasien sebagai tulang punggung keluarga meninggal

dunia
o Pasien merupakan pribadi yang ceria, mudah bergaul dan memiliki banyak teman
Remaja : Pasien merupakan pribadi yang ceria, mudah bergaul dan memiliki banyak
teman. Saat remaja setelah putus sekolah, pasien sudah mulai bekerja untuk membantu

orang tua.
Dewasa

o Riwayat Perkawinan: Pasien sudah menikah, pasien menikah pada usia 21 tahun,
rumah tangga harmonis. Memiliki 1 orang suami dan 3 orang anak, 1 orang
meninggal 2 orang hidup.
o Riwayat pekerjaan: sebelum menikah pasien bekerja sebagai pelayan di kantin suatu
perusahaan dengan penghasilan yang cukup, tetapi saat ini tidak bekerja lagi. Saat ini
pasien hanya melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Pasien senang tinggal bersama suami dan
anak-anaknya, dan tidak ada masalah.
Genogram

Meninggal
usia 15 hari

= Gangguan jiwa
Pasien sedang hamil 10 minggu
Grafik Perjalnan Penyakit

201
1

201
2

201
3

201
4

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

AUTOANAMNESIS
DM

: selamat siang buk. Perkenalkan nama saya Rahma, dokter muda di sini. Nama Ibuk
siapa?

: ya, nama saya Warnelly

DM

: Buk Warnelly umurnya berapa?

: hmm 35 tahun

DM

: Ibuk lahir tahun berapa?

: tahun 1981

DM

: Ibuk tinggal dimana dan dengan siapa?

: di Jl. Teropong dengan suami dan anak-anak

DM

: Ibuk kesini naik apa?

: naik motor tadi dok

DM

: dengan siapa Ibuk naik motor tadi kesini?

: sendirian tadi dok, suami kerja anak sekolah jadi sendiri saya ke sini dok

DM

: Ibuk tau sekarang di mana?

: tau, di rumah sakit jiwa

DM

: Apa yang membuat Ibuk datang kesini?

: mau berobat dok, karena saya sulit tidur dok

DM

: ooo sulit tidur ya Buk, coba Ibuk ceritakan mengapa Ibuk sulit tidur?

: gak tahu saya dok, tiba tiba aja gak bisa tidur susah mau tidur. Sudah seminggu ini
makin sering dia, apa mungkin karena saya lagi hamil ya dok? Tapi tak setiap hari
saya tak bisa tidurnya, kadang saya bisa tidur dok pulas sampai pagi. Kalau saya tidur
cepat ya dok misalnya jam 7 malam ntik saya terbangun tu jam 2 pagi haa abis tu tak
bisa saya tidur lagi. Kadang saya tertidur sebentar, saya mimpi buruk dok mimpi
ketemu sama orang yang sudah meninggal ada guru ngaji saya, teman-teman saya dia
ngajak saya ke tempat dia dok, takut saya jadinya setelah itu tak bisa saya tidur lagi
dok. Dalam seminggu ini tak mau mata tu terpejam, rasa ngantuk pun tak ada. Yang
difikirkan tak ada, jadi saya tak tau kenapalah saya tak bisa tidur. Saya takut dok ntik
kenapa napa dengan kandungan saya, katanya kalau tak bisa tidur ni bisa
mempengaruhi ke kandungan. Kadang iri saya liat suami dok tidur dia sambil ngorok
awak masih juga belum tidur. Dulu pernah juga kek gini dok tapi dah lama dah 3
tahun lalu lah trus saya juga pernah kena migrain sampai sulit tidur sekitar 4 tahun

lalu dok, berobat minum obat 6 bulan. Habis tu tak ada timbul-timbul lagi seminggu
ini baru mulai kambuh lagi.
DM

: jadi sulit tidur tu karena mimpi buruk itu ya buk? Terus apa yang Ibuk lakukan
selama tak bisa tidur itu?

: iya dok. Biasanya saya bawa sholat, ngaji, dzikir juga.

DM

: Oo begitu ya buk sudah benar yang ibuk lakukan tu, rasanya gimana apakah tenang
perasaan Ibuk setelah dibawa sholat, ngaji, dzikir begitu? Apakah setelah itu Ibuk
lanjut tidur lagi?

: iya dok, memang sedikit tenang saya. Tapi kadang tetap aja saya tak bisa lanjutin
tidurnya.

DM

: Apakah Ibuk pernah mendengar suara-suara yang membisikkan ke telinga Ibuk?


Atau melihat bayang-bayang gitu?

: tidak pernah dok

DM

: Ibuk sekarang tinggal dengan siapa?

: tinggal dengan suami dan anak-anak

DM

: aktivitas sehari-hari di rumah apa buk? masih kerja Ibuk?

: dulu saya pernah kerja di kantin Chevron, semenjak menikah sudah tidak kerja di
sana lagi jadi ibu rumah tangga aja saya dok. Ya biasalah kerja ibu rumah tangga ya
dok, masak, beres-beres rumah, nyuci baju, nyuci piring, ngurus anak. Kadang saya
ikut arisan juga dok. Cuma kadang karena gak bisa tidur ini saya jadi lemas dok,
malas mau kerja.

DM

: Ibuk sekolah tamat apa?

: saya cuma sekolah sampai kelas 2 SMA.

DM

: Ibuk kalau 100-45 berapa buk?

: hm 55 dok

DM

: Ibuk ingat sekarang tanggal, bulan dan tahun berapa?

: 23 September 2014

DM

: ulangi angka yang saya sebut ya buk, 24613?

: 24613

DM

: Apa persamaan pena dengan pensil buk?

: hmm, sama-sama alat untuk nulis

DM

: Ibuk, wawancaranya sudah selesai ya. Makasih buk.

: iya, sama-sama dok.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


I.

Deskripsi umum
a. Penampilan

II.

III.

: rapi, bersih, sesuai umur dan jenis

kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
: sikap tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa
: kooperatif
Keadaan spesifik
a. Mood
: eutim
b. Afek
: terbatas
c. Keserasian
: serasi
d. Empati
: dapat dirabarasakan
Pembicaraan : spontan, lancar, jelas, bisa dimengerti
dan jawaban sesuai pertanyaan

IV.
V.

VI.

VII.
VIII.
IX.

Gangguan persepsi
Halusinasi dengar (-)
Halusinasi lihat (-)
Pikiran
a. Proses pikiran
: logis
b. Bentuk pikiran
: koheren
c. Isi pikiran
: waham (-)
Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesigapan
b. Orientasi (tempat, waktu, orang)
c. Daya ingat
- Jangka panjang
- Jangka pendek
- Segera
d. Konsentrasi dan perhatian
e. Kemampuan visuospasial
f. Kemampuan baca dan menulis
g. Pikiran abstrak
h. Intelegensia dan kemampuan informasi
Pengendalian impuls
: baik
Daya nilai dan tilikan
: tilikan derajat IV
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS

Aksis I
: F51.0 Insomnia Non Organik
Diagnosis banding : F41.9 Anxietas YTT
Aksis II
: Tidak ditemukan
Aksis III
: Tidak ditemukan
Aksis IV
: Tidak ditemukan
Aksis V
: GAF 61-70

: komposmentis
: baik
:
:
:
:
:
:
:
:

baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi suportif :
Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-luasnya
kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya, dan menjadi pendengar yang

baik dan penuh pengertian.


Psikoterapi reassurance, yaitu dengan meyakinkan pasien bahwa ia mampu

mengatasi masalahnya.
Mendekatkan diri kepada Allah dengan beribadah dan berdoa.
Psikofarmaka :
Vitamin B komplex 1x1

PROGNOSIS
Dubia ad bonam