Anda di halaman 1dari 2

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Dokum
en

INJEKSI INTRA MUSKULAR

Datfar
Puskesmas
Malowopati

Tilik

No. Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl Mulai Berlaku

Halaman

:i

Unit

:...

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan: .

No

Kegiatan

Ya

1.

Apakah Petugas mencuci tangan,

2.

Apakah Petugas menyiapkan alat alat dan bahan dalam bak


instrumen steril,
Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien,

3.
4.
5.
6.
7.
8.

ApakahPetugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan


spuit injeksi,
Apakah Petugas Mengatur posisi pasien,
Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan,
ApakahPetugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol,
Apakah Petugas membuka tutup jarum,

9.

ApakahPetugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan


sudut 90 derajat, kira kira sampai jaringan otot,
10. ApakahPetugas meLakukan aspirasi spuit,
11.

ApakahPetugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit

12.

ApakahJika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,

13.

Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas


alkohol,
14. Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,
15.

Apakah Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan lahan


hingga habis,

16.

Apakah Petugas mencabut jarum

Tidak

TB.

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Dokum
en

17.

Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas


alkohol,
18. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai,
19. Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya,
20.

Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,

21.

Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,

22.

Apakah Petugas mencuci tangan.


Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Pelaksana/ Ouditor

(
)

ii