STROKE

A;

DEFINISI
;

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler

B;

KLASIFIKASI
1; Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a; Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1; Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2; Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabangcabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan
keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b; Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi

saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2; Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a; TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b; Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c; Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
C;

ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1; Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a; Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan
arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh
darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
;

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.

Merupakan

tempat

terbentuknya

thrombus,

kemudian

melepaskan

kepingan thrombus (embolus).

;

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.

b; Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c; Arteritis( radang pada arteri )
d; Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a; Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b; Myokard infark
c; Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d; Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2; Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3; Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a; Hipertensi yang parah.
b; Cardiac Pulmonary Arrest
c; Cardiac output turun akibat aritmia
4; Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a; Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b; Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D;

PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus
kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan

menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen

vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,
menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan
lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 %
pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume
darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Muttaqin, 2008)

Pathway
Stroke Hemoragi
Peningkatan tekanan sistemik
Aneurisma

Stroke Non Hemoragi

Perdarahan Arakhnoid/
Ventrikel

Trombus/ Emboli di cerebral

Hematoma Cerebral
Suplai darah ke jaringan
cerebral tidak adekuat

PTIK/ Herniasi cerebral

Penurunan
kesadaran

penekanan
saluran
pernafasan

Vasospasme arteri Cerebral/

saraf cerebral

Perfusi jaringan cerebral tdk

adekuat

Iscemic/Infark
Pola nafas
tidak efektif

Defisit Neurologi
Hemisfer kanan
Hemiparese/plegi kiri

Hemisfer kiri
Hemiparese/ plegi kanan

Area Grocca
Kerusakan fungsi N. VII
N. XII

dan

Defisit perawatan diri

Gangguan mobilitas fisik

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko kerusakan Integritas kulit

Resiko
aspirasi

E;

Resiko
trauma

MANIFESTASI KLINIS

Resiko
jatuh

Kurang
pengetahuan

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat
dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi
otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1;

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2;

Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.

3;

Tonus otot lemah atau kaku

4;

Menurun atau hilangnya rasa

5;

Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia

6;

Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7;

Disartria (bicara pelo atau cadel)

8;

Gangguan persepsi

9;

Gangguan status mental

10; Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F;

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1; Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2; Berhubungan dengan paralisis

nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh

3; Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4; Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
G;

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1; Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2; Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3; CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4; MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5; EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6; Pemeriksaan laboratorium
a; Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b; Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c; Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d; gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-

rangsur turun kembali.

e; Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H;

PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
;

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang

sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a;

Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b; Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c;

Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d; Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya

trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a;

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

b; Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien TIA.
c;

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d; Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I;

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1; Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2; Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3; Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
4; Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5; Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
A; Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
B; Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.
Dan hipertensi arterial.
C; Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
D; Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E; Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F; Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian
yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama
di muka.
G; Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H; Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
I; Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
J; Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J;

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1; Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2; Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3; Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4; Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5; Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6; Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7; Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8; Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K;

RENCANA KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
serebral b.d aliran darah ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
terhambat.
darah keotak lancar dengan kriteria hasil: tekanan intrakranial)
NOC :
; Berikan informasi kepada keluarga
Circulation status
; Set alarm
Tissue Prefusion : cerebral
; Monitor tekanan perfusi serebral
Kriteria Hasil :
; Catat respon pasien terhadap stimuli
1; mendemonstrasikan status sirkulasi
; Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
yang ditandai dengan :
neurology terhadap aktivitas
; Tekanan systole dandiastole dalam
; Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
rentang yang diharapkan
; Monitor intake dan output cairan
; Tidak ada ortostatikhipertensi
; Restrain pasien jika perlu
; Tidk ada tanda tanda peningkatan
; Monitor suhu dan angka WBC
tekanan intrakranial (tidak lebih
; Kolaborasi pemberian antibiotik
dari 15 mmHg)
; Posisikan pasien pada posisi semifowler
2; mendemonstrasikan kemampuan
; Minimalkan stimuli dari lingkungan
kognitif yang ditandai dengan:
; berkomunikasi dengan jelas dan Terapi oksigen
1; Bersihkan jalan nafas dari sekret
sesuai dengan kemampuan
2; Pertahankan jalan nafas tetap efektif
; menunjukkan perhatian,
3; Berikan oksigen sesuai intruksi
konsentrasi dan orientasi
4; Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
; memproses informasi
humidifier
; membuat keputusan dengan
5; Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
benar

3; menunjukkan fungsi sensori motori

pemberian oksigen
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 6; Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 7; Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
involunter
8; Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
Kerusakan komunikasi verbal b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1; Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
penurunan sirkulasi ke otak
selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu
memahamkan informasi dari / ke klien
untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria
2; Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
hasil:
perhatian
- dapat menjawab pertanyaan yang
3; Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
diajukan perawat
komunikasi dengan klien
- dapat mengerti dan memahami pesan- 4; Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pesan melalui gambar
5; Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
- dapat mengekspresikan perasaannya
interaksi dengan klien
secara verbal maupun nonverbal
6; Programkan speech-language teraphy
7; Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
Defisit
perawatan
diri;Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
mandi,berpakaian,
makan,selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
Self Care assistance : ADLs
toileting
b.d
kerusakanmandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
; Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
neurovaskuler
hasil:
NOC :
yang mandiri.
; Self care : Activity of Daily Living
; Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
(ADLs)
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
Kriteria Hasil :
dan makan.
; Klien terbebas dari bau badan
; Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
; Menyatakan kenyamanan terhadap
untuk melakukan self-care.

kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

Kerusakan mobilitas fisik b.d

kerusakan neurovaskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan kriteria
hasil :
; Joint Movement : Active
; Mobility Level
; Self care : ADLs
; Transfer performance
Kriteria Hasil :
; Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
; Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
; Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari

yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
; Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
; Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
; Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
; Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NIC :
;

Exercise therapy : ambulation

;
;
;
;
;
;
;

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan

lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

; Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
1 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
NIC :

Pola nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
Airway Management
kesadaran
pasien efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
merasa tercekik, irama nafas normal,
jaw thrust bila perlu
frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
tambahan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- NOC :
nafas buatan
; Respiratory status : Ventilation
Pasang mayo bila perlu
; Respiratory status : Airway patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
; Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kriteria Hasil :
; Mendemonstrasikan batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu Lakukan suction pada mayo
mengeluarkan sputum, mampu bernafas Berikan bronkodilator bila perlu
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
; Menunjukkan jalan nafas yang paten
Lembab
(klien tidak merasa tercekik, irama Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas, frekuensi pernafasan dalam
keseimbangan.
rentang normal, tidak ada suara nafas Monitor respirasi dan status O2
abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan

Oxygen Therapy
; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
; Pertahankan jalan nafas yang paten
; Atur peralatan oksigenasi
; Monitor aliran oksigen
; Pertahankan posisi pasien
; Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Resiko kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan perawatan
NIC : Pressure Management
b.d immobilisasi fisik
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
mampu mengetahui dan mengontrol resiko
longgar
dengan kriteria hasil :
; Hindari kerutan padaa tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Membranes
; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Kriteria Hasil :
jam sekali
; Integritas kulit yang baik bisa ; Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
yang tertekan
; Tidak ada luka/lesi pada kulit
; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
; Perfusi jaringan baik
; Monitor status nutrisi pasien
; Menunjukkan pemahaman dalam
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
proses
perbaikan
kulit
dan
hangat
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
; Mampu melindungi kulit dan

Resiko Aspirasi berhubungan

dengan penurunan tingkat
kesadaran

Resiko Injury berhubungan

dengan penurunan tingkat
kesadaran

mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami
Setelah dilakukan tindakan perawatan
NIC:
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : Aspiration precaution
; Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
NOC :
; Respiratory Status : Ventilation
kemampuan menelan
; Monitor status paru
; Aspiration control
; Pelihara jalan nafas
; Swallowing Status
; Lakukan suction jika diperlukan
Kriteria Hasil :
; Klien dapat bernafas dengan mudah,
; Cek nasogastrik sebelum makan
tidak irama, frekuensi pernafasan
; Hindari makan kalau residu masih banyak
normal
; Potong makanan kecil kecil
; Pasien mampu menelan, mengunyah
; Haluskan obat sebelumpemberian
tanpa terjadi aspirasi, dan
; Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
Setelah dilakukan tindakan perawatan
NIC : Environment Management (Manajemen
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi lingkungan)
trauma pada pasien dengan kriteria hasil:
; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
NOC : Risk Kontrol
; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Kriteria Hasil :
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
; Klien terbebas dari cedera
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

untukmencegah injury/cedera
; Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
; Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
; Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
- Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

;
;
;
;
;
;
;
;
;

(misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi
8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo