Formulir B

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 39 Tahun 2006
Tanggal 29 Nopember 2006
DIISI OLEH PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

LAPORAN KONSOLIDASI KEGIATAN PER PROGRAM

TRIWULAN XX TA 200X
Unit Organisasi
Nomor Surat Pengesahan DIPA
Nomor Kode dan Nama Program
Indikator Hasil

Nomor Kode dan Nama

Kegiatan
1

:
:
:
:

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Anggaran (Rp. 000)

No.
Loan
2

Penyerapan (%)

Indikator Kinerja Keluaran (Outputs)*)

PHLN

RM

TOTAL

Narasi

Jumlah

S= Sasaran ; R= Realisasi
*) Untuk Sasaran dan Realisasi Fisik dihitung dengan menggunakan nilai tertimbang

Satuan
(Unit)
9

S
(%)
10

R
(%)
11

Lokasi
12

-2KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN

No

Kegiatan

Kendala

Tindak Lanjut yang Diperlukan

Pihak yang Diharapkan Dapat

Membantu Penyelesaian Masalah

,..
Penanggungjawab Program

()