ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W DENGAN ABSES MANDIBULA DI

KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr. OEN SOLOBARU
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W
dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien.
A. Identitas Klien
1. Klien
Nama

: Tn.W

Umur

: 43 tahun

Alamat

: Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Sukoharjo

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Jenis kelamin

: laki-laki

2. Penanggung jawab
Nama

: Tn.S

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Sukoharjo

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan

: Keponakan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Sumber biaya

: Sendiri

3. Identitas medis
Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008, 12.24 WIB
RM

: 194262

Kamar

: Tjan Timur/ F.1.8

Dr yang merawat

: Dr. Aook

Dx. medis

: Abses Mandibula

B. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut
membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh
keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga
dibawa ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama
kali dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.

C. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan
aktivitas dan tidak seseg. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana
klien hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. klien
bila sakit hanya membeli obat di warung.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari, dengan menu biasa,
nasi sayur, lauk pauk. Klien mengatakan saat sakit klien hanya makanmakanan dari rumah sakit yaitu diet cair, klien senang memakan sayursayuran dan buah tidak ada pantangan, kebiasaan minum dirumah 1500 cc.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali
sehari dengan karakteristik jernih, kuning noda, BAB sehari 1 kali sehari
dengan karakteristik feses lunak, saat sakit klien baru BAB 1 kali.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas, dadanya tidak ampek,
respirasi 21 x/mnt, tidak terpasang O2.
Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada, klien tidak memiliki
riwayat penyakit jantung
Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di
rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun,
keramas, gosok gigi.
ADL

: Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan

sendiri setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga

5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari, waktu tidur
malam hari mulai jam 21.30-04.30, sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit
tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda, di
rumah sakit klien kadang tidur siang.
6. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat
pendidikan klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa
daerah (Jawa).
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Klien mengatakan menerima sakitnya
a. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah, klien
menerima tubuhnya
b. Ideal diri

: Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul

dengan keluarga

c. Peran

: Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin

mengerjakan perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang
anaknya dan sebagai suami

d. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan
perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan
bertanggung jawab dalam mencari nafkah. Klien mengatakan hubungan
dengan masyarakat sekitar, lingkungan baik tidak mengalami masalah baik
keluarga.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya, karena klien
memiliki 2 orang anak.
10. Pola Koping Stres
Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya
sikap klien terhadap pengobatan kooperatif
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan Tuhan
terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih, klien tidak
meninggalkan sholat saat sakit.
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran

: composmentis

2. TTV

: TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt

3. Rambut

: Bersih

4. Mata
Konjungtiva

: Pink

Palpebra

: Coklat

Sklera

: Pupil

Pupil

: Isokor

5. Hidung
Septum hidung : Tidak ada benda asing
Rongga hidung : Tidak ada secret
6. Telinga

: Bersih normal

R : 21 x/mnt
S : 36,50C

7. Mulut
Rongga mulut : mampu membuka 1 cm
Lidah

: bersih

Gigi

: bersih

8. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher
9. Thorax
Inspeksi

: bentuk thorax normal

Palpasi

: fokal fremitus bergetar, tidak ada benjolan

Perkusi

: redup

Aukultasi

: tidak suara tambahan

10. Abdomen
Inspeksi

: umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena di kulit

Palpasi

: tidak ada nyeri supraotak

Perkusi

: timpani

Aukultasi

: peristaltic 5 x/ menit

11. Genetalia

: bersih

Terapi medik
-

Cefotaxim

Gentol

Dexamitazon

Novalgin

Dumasol

Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.30 WIB
Dr. Aook Suryanata, SpBM
Jenis Pemeriksaan
Urinalisa

Hasil

Satuan

Urine retin
Makroskopi
Warna

Kuning

Kuning muda-tua

Kekeruhan

Agak keruh

Jernih

pH

6.0

4.6-8.0

Protein urine

(+)

negatif

LED sewaktu

(+)

negatif

Urobilirogen

positif

positif

Bilirubin

(+)

negatif

Keton

(+++)

negatif

Bj sewaktu

10.25

1003-1030

Nitrit

negatif

negatif

Mikroskopi

3-5

5-8

Epitel

6.7

Pr.2-15, Lk : 2-5

Silinen

4-5

0-1

Kristal

negatif

negatif

Bakteri

(+)

negatif

Lain-lain

negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium

LPB

Normal

Dr. Aook Suryanata, Sp.BM

Tanggal 13-7-2008

Tn.W

Pukul 15.00 WIB

Alamat : Waringin

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Satuan

Normal

LED 1 jam (lk)

103

mm/jam

0-15

Hemoglobin (lk)

12.1

Gr/dl

14-17.5

Hematokrit (lk)

37

Vol%

41.5-50.4

Eritrosit (lk)

4.13

/mm3

45-59

Leukosit (dewasa)

12.200

/mm3

4.400-11.000

Hitung jenis leukosit

Neutrofil

80

Limfosit

13

Mixed

Trombosit

192.00

Waktu pendarahan

Waktu pembekuan

3.30

KIMIA

%
%
U/L
menit
menit

50-70
20-40
2-12
150.000-450.000
1-3
3-6

mg/dl

Glukosa sewaktu

99

BUN

29,7

Ureum

52,9

Kreatine (dewasa)

0.78

GOT (dewsa)

24

GPT (dewasa)

37

Pr < 32, Lk < 42

negatif

Negatif <0,13

0.01

> 0,13

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

76-120
10-25
20-50
Pr: 0,5-0,9, Lk : 0,6-1,1
Pr < 31, Lk <37

Imoroserologi
HBsAg

Data Fokus
Data subyektif

Klien mengatakan :
-

Kemarin belum BAB selama di rumah sakit

Makan cuma cair dan bubur

Bila minum susu rasanya ingin muntah

Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat

Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka

Data obyektif
1. Klien makan habis sedikit porsi dari rumah sakit
2. Klien tenang duduk
3. Klien kooperatif
4. Mual (-), muntah (-)
5. TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt

S : 36,50C
R : 21 x/mnt

Analisa Data
Tanggal

No
Dx
1

Selasa
15-7-2008

Data

Problem

Etiologi

DS : Klien mengatakan makan Ketidakseimbangan Asupan

Cuma bubur porsi dan nutrisi kurang dari nutrisi
diet

cari

karena

buat kebutuhan tubuh

nelan sakit

tidak
adekuat

DO : Bubur dari rumah sakit 1

porsi
Selasa

15-7-2008

Klien duduk tenang

DS : Klien mengatakan bagian Nyeri akut

Agen injuri

uteri terasa nyeri dan bila

biologi

buat nelan masih sakit

DO : - Klien tenang
- Kooperatif
Daftar Masalah
No

Tgl

Dx

Ditemukan

Masalah Keperawatan

Tanggal
teratasi

Ttd

Ttd

15 Juli 2008

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang

15 Juli 2008

tidak adekuat
Nyeri akut ybd agen injuri biologi

Perencanaan
Tanggal/

No

Jam
15-7-

Intervensi
Dx
1
Ketidakseimbangan Tujuan : Klien mampu mencapai Manajemen nutrisi:

Data Pendukung

Perencanaan
Tujuan dan Kriteria

Ttd

2008

nutrisi kurang dari intake nutrisi secara adekuat pada - Catat jika klien

10.00

kebutuhan

tubuh tanggal 18 Juli 2008

memiliki alergi

ybd asupan nutrisi Kriteria Hasil

yang tidak adekuat

Indikator
Intake
kolori
Intake
protein
Intake
lemak
Intake
karbohidrat

makanan
1

- Dorong

asupan

kalori

sesuai

dengan
kebutuhan tubuh
- Tentukan
kemampuan

Ket :

klien

1. sangat tidak sesuai

memenuhi

2. sering tidak sesuai

kebutuhan

3. kadang tidak sesuai

nutrisi

4. jarang tidak sesuai

- Anjurkan

untuk

klien

untuk me

5. sesuai

- Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
2

Nyeri

akut

ybd Tujuan

agen injuri biologi

mengontrolkan

pemberian diet
mampu - Kaji nyeri secara

klien
nyeri

setelah

dilakukan tindakan keperawatan

sampai 16 Juli 2008

Q, R, S, T
- Observasi

Kriteria Hasil
Indikator
Klien
mampu
mengurangi skala
nyeri
Klien
mampu
mengidentifikasi
tingkat nyeri
Klien
mampu
memahami tujuan
pengurangan nyeri
Klien
mampu
melaporkan

komprehensif P,

ekspresi
1

non

verbal terhadap
- Ajarkan
relaksasi

teknik
dan

distraksi
- Beri
nyaman
klien

posisi
pada

perubahan
nyeri
dengan pemberian
obat analgetik

- Observasi TTV
- Berikan

terapi

analgetik
Ket :

sesuai

1. Tidak pernah

dokter

yang
terapi

2. Jarang ada
3. Kadang ada
4. Sering ada
5. Selalu ada

Catatan Perkembangan
Tanggal/ Jam

No

Tindakan Keperawatan

Dx

Selasa

Mengontrol TTV

15 Juli 2008

RS : -

Ttd

07.15

RO : TD : 110/80 mmHg

08.00

R : 20 x/mnt
Memberikan
injeksi

N : 80 x/mnt
R : 365 0C
novalgin,
domazol,

dextrametosan, geotosim
RS : RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse
Infus lancar
Monitor status nutrisi

09.30

RS : Klien mengatakan makan cuma habis porsi

dari rumah sakit
RO : Klien tampak tenang
Duduk
Monitor TTV

11.30

RS : RO : TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt
R : 365 0C
Menghidangkan makanan pada pasien

12.00

RS : Klien mengatakan terima kasih

RO : Makanan disajikan mulai dimakan
Melepas infuse

11.00

RS : Iya sus
RO : Infus lepas, klien terlihat
Visite dokter

08.00

RS : RO : BLPL
Evaluasi
Hari/
Tanggal/
Jam
Selasa

No

Evaluasi

Dx
1

S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi

15-7-2008

dari rumah sakit

O :

Ttd

Indikator
Intake kolori
Intake protein
Intake lemak
Intake karbohidrat

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh ybd asupan nutrisi teratasi
2

P : Perawatan dilanjutkan di rumah

S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat
menelan dan mulut hanya mampu membuka 1
cm
O :
Indikator
1 2 3 4 5
Klien mampu mengurangi skala

nyeri
Klien mampu mengidentifikasi
V
tingkat nyeri
Klien mampu memahami tujuan

pengurangan nyeri
Klien
mampu
melaporkan

perubahan
nyeri
dengan
pemberian obat analgetik
A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi
P : Perawatan dilanjutkan dirumah