Anda di halaman 1dari 12

PEDOMAN

PENCATATAN SIMBOL, SINGKATAN, TANDA KHUSUS, PERINGATAN


Pendahuluan
Suatu system rekam medis yang meliputi pencatatan dari proses
pelayanan medis adalah mutlak dibutuhkan oleh suatu rumah sakit,
agar pimpinan rumah sakit dapat menilai seberapa jauh keberhasilan
pelayanan medis yang telah diberikan kepada pasien.
Yang wajib mengisi rekam medis itu bukan hanya dokter, tetapi
juga tenaga para medis, bahkan residen serta mahasiswa dibawah
pengawasan dokter.
Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan
medis di rumah sakit yang terjadi di masa lalu, masa kini dan
diperkirakan terjadi di masa yang akan datang.
Sesuai dengan Permenkes No 269 / Menkes / Per / III / 2008,
tentang rekam medis dan Undang undang Praktik Kedokteran tahun
2004 mengharuskan semua petugas di rumah sakit baik dokter, dokter
gigi, para medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam
pengisian rekam medis untuk dapat melaksanakannya dengan baik.
Kecerobohan, kelalaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar
lembar rekam medis mengakibatkan jatuhnya sangsi hukum pada
rumah sakit atau pada petugas.
Pada dasarnya pengisian / pendokumentasian memuat data dan
informasi sering menggunakan singkatan,

symbol, tanda khusus,

tanda peringatan tujuannya untuk menyingkat waktu, memudahkan


dalam penyampaian informasi kepada petugas kesehatan terkait.
Tujuan
Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan untuk melaksanakan
penulisan

pendokumentasian

data

dan

informasi

sehingga

memudahkan

dalam

penyampaian

informasi

kepada

petugas

kesehatan yang terkait


Pengertian :
-

Singkatan adalah kependekan dari penulisan istilah, diagnosa,


tindakan medis dan lainnya

Symbol adalah tanda, lambang yang digunakan untuk tindakan


medis, dan lainnya yang mempunyai arti khusus.

Tanda peringatan adalah tanda bahaya yang harus dicantumkan


pada lembar rekam medis ( misalnya allergi )

Pelaksanaan penulisan symbol, tanda khusus, peringatan


Penulisan singkatan diagnosa, istilah terminologi medis, kondisi
khusus, simbol tanda peringatan hanya berlaku pada lembar lembar
rekam medis pasien.
Penutup
Dengan ditetapkannya Pedoman penulisan singkatan, simbol,
tanda khusus dan tanda peringatan ini maka setiap tenaga kesehatan
di rumah sakit Royal Progress

dalam kegiatan pendokumentasian/

pengisian hasil pelayanan medis kepada pasien melaksanakan sesuai


ketentuan dengan sebaik baiknya.

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

NAMA SINGKATAN
A/i
Abd
ACTH
AF
AFB
AFL
Ag
AIDS
Alb
Alk phos
AMI
AML
Amp
ANA
ANC
ant
Ao
AoA
AoD
AP
APP
APS
AR
ARDS
ARF
ARMD
AS
ASD
AV
AV blok 1
AV Blok 2
BE
BMI
BMR
BP
BPH

ARTI SINGKATAN
Atas instruksi
Abdomen
Adrenocorticotrophic hormone
Atrial fibrillation
Acid fast bacilli
Atrial flutter
Antigen
Acquired immune deficiency syndrome
Albumin
Alkaline phosphatase
Acute Myocardial Infection
Acute myelocytic leukemia
Ampul
Antinuclear antibody
Absolute neutrophil count
Anterior
Aorta
Aorta asenden
Aorta desenden
Angina Pectoris
Appendicitis
Angina Pectoris Stabil
Aorta Regurgitasi
Acute respiratory distress syndrome
Acute Renal Failure
Age-related macular degeneration
Aorta Stenosis
Atrial septal defect
Aortic Valve
Atrio Ventricular Block, First Degree
Atrio Ventricular Block, Second Degree
Barium enema
Body mass index
Basal metabolic rate
Broncho Pnemonia
Benign prostatic hypertrophy
3

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

BT
Ca
CABG
CAD
Cath
CHD
CHF
CHL
CHO
Chol
CKD
CLL
CM
CMI
CML
CMS
COPD
CRF
CRP
CT scan
CVA
DHF
DIC
dif
DM
DNA
DOA
DPL
DPT
DSS
DT
DVT
E coli
ECG
ECHO
EKG
EMG
ERCP
ESWL
ETT
FESS
FFP
FHR
FUO

Bleeding Time
Carcinoma
Coronary artery bypass graft
Coronary artery disease
Catheter
Congenital Heart Disease
Congestive heart failure
Conductive hearing loss
Carbohydrate
Cholesterol
Chronic Kidney Disease
Chronic lymphocytic leukemia
Compos Mentis
Congenital Mitral Insufficiency
Chronic myelogenous leukemia
Congenital Mitral Stenosis
Chronic obstructive pulmonary disease
Chronic renal failure
C-Reactive Protein
Computerized tomography Scan
Cerebrovascular accident
Dengue Haemorragic Fever
Disseminated intravascular coagulation
Diferential
Diabetes mellitus
Deoxyribonucleic acid
Death On Arrival
Darah Perifer Lengkap
Diphtheria, pertussis & tetanus
Dengue Shock Syndrom
Diphtheria, tetanus vaccine
Deep vein thrombosis
Escherichia coli
Electrocardiogram
Echocardiogram
Elektrokardiogram
Electromyogram
Endoscopic retrograde cholangio
Extracorporeal shock-wave lithotripsy
Endo Thracheal Tube
Functional endoscopic sinus surgery
Fresh frozen plasma
Fetal heart rate
Fever of unknown origin

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2

G6PD
GBS
GE
Gyn
Hb
HCL
HDL
HepBsAg
HHD
HNP
HRD
IV
I.M
I.VCath
ICCU
ICU
IDDM
IgA
IgB
IgD

Glucose-6 phosphate dehydrogenase


Guillain Barre diseases or Syndrome
Gastro Enteritis
Gynecology
Haemoglobin
Hydrochloric acid
High Density Lipoprotein
Hepatitis B surface antigen
Hypertensive Heart Disease
Herniated nucleus pulposus
Hypertensive Renal Disease
Intra Vena
Infra Muscular
Intra vena cateter
Intensive Coronary Care Unit
Intensive care unit
Insulin dependent diabetes mellitus
Immunoglobulin A
Immunoglobulin B
Immunoglobulin D

IgE

Immunoglobulin E

IgM

Immunoglobulin M

IHD

Ishemic Heart Desease

IM

Intra Muscular

IMA

Infark Miokard Akut

inf

Inferior

IOL

Intraocular lens

ISPA

Infeksi Saluran Pernafasan Acut

ITP

Thrombocytopenic purpura Idiopathic

IUD

Intrauterine device

IVFD

Intra Venous Fluid Drip

KU

Keadaan Umum

11
3
11
4
11
5

Lat

Lateral

LBBB

Left bundle branch block

LDL

Low density lipoprotein

No
11
6
11
7
11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12

NAMA SINGKATAN

ARTI SINGKATAN

LE

Lupus erythematosus

LED

Laju Endap Darah

LHF

Left Heart Failure

LLE

Leukemia Lymphoblastic Acute

LV

Left Ventrikel

lymph

Lymphocyte(s)

MCI

Myocardial Infarction

MD

Muscular dystrophy

Ml
MR

Mitral Insufficiency ; Myocardial


infarction
Mitral Regurgitasi

MRI

Magnetic resonance imaging

MS

Mitral Stenosis

NEC

Necrotizing enterociolitis

NGT

Naso Gastric Tube

9
13
0
13
1
13
2
13
3
13
4
13
5
13
6
13
7
13
8
13
9
14
0
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1

NHL

Non-Hodgkin's lymphoma

NICU

Neonatal intensive care unit

NIDDM

Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus

ORIF

Open reduction with internal fixation

Ortho

Orthodontic

PID

Pelvic inflammatory disease

PJK

Penyakit Jantung Koroner

post op

Postoperative

PRC

Packed Red Cells

Pre-op

Preoperative

RBBB

Right bundle branch block

RDS

Respiratory distress syndrome

Rh+

Rh positive

SLE

Systemic lupus erythematosus

SNH

Stroke Non Haemorrhage

TB

Tuberculosis: tuberculous

TIA

Transient Cerebral Ischaemic Attack

UAP

Unstable Angina Pectoris

UTI

Urinary tract infection

VDRL

Veneral Disease Research Laborabory

VES

Ventricular Extra Systole

VLDL

Very low density lipoprotein

SIMBOL

ARTI SIMBOL

No

Pemberian INFUS

Pemberian TRANFUSI

Pemberian CHEMOTHERAPY

4
Pemberian TRANFUSI dan INFUS

Pemberian OBAT CHEMOTHERAPY


Melalui IV LINE INFUS

Pemberian INJECTIE ANTIBIOTIKA

Pemberian INJECTIE ANTIBIOTIKA


STREPTOMYCIN

Pemberian INJECTIE VITAMIN

OBAT ORAL ANTIBIOTIKA

10

OBAT ORAL SELAIN ANTIBIOTIKA

11

OBAT ORAL VITAMIN ( DITULIS DENGAN


PENSIL )

12

GRAFIK SUHU

13

GRAFIK NADI

14

15

16

17

18

X
X
SC
F
P

TINDAKAN OPERASI LAPARATOMY

TINDAKAN PER VAGINAM

SECTION CESAREAN
TINDAKAN FORCEP

PARTUS SPONTAN

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

C
M
O
VE
LO
PA
PP
LP
BMP
EGD
BIOPSI TL

CURRETAGE

MANUAL

STERILISASI

VACUM EXTRACTIE

OPERASI LAPARASCOY

PUNCTIE ASCITES

PLEURAL PUNCTIE

LUMBAL PUNCTIE

BONE MARROW PUNCTIE

ENDOSCOPY GASTRODUODENI

BIOPSI TULANG

10

30

31

PENICILLIN

PERINGATAN ALLERGIE
DITULIS NAMA OBAT

HIV ( + )

32
HEPATITIS
33
NAPSA

11

12