PENATALAKSANAAN

NYERI

dr. I Gusti Ngurah Mahaalit

Aribawa,SpAN.KAR

PENDAHULUAN
Nyeri = Derita
Alasan utama pasien berobat ke dokter

Adakah Manfaat Nyeri.?

DEFINISI NYERI
Nyeri bukan hanya suatu
modalitas sensorik tetapi suatu
pengalaman
The International Association for the Study of Pain,
mengartikan nyeri sebagai suatu perasaan dan
pengalaman emosi yang tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan
yang akan atau sudah terjadi, atau tergambar
akibat adanya kerusakan itu

PEMBAGIAN NYERI
SECARA KLINIK:
NYERI AKUT
NYERI KRONIK
BERDASARKAN PATOFISIOLOGIS:
NOSISEPTIF
NEUROPATIK
BERDASARKAN ETIOLOGI (POST OPERASI, NYERI
KANKER)
BERDASARKAN LOKASI (NYERI KEPALA, PUNGGUNG,
DLL)

NYERI AKUT
Nyeri nosiseptif ada untuk mendeteksi, melokalisasi dan
membatasi kerusakan jaringan.
Ada 4 proses fisiologis yang mencakup :
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi
4. Persepsi

JALUR NYERI
Tiap neuron mempunyai axon tunggal yang
becabang, ujung yang satu terinerfasi di
jaringan perifer dan yang lain masuk di
bagian dorsal horn dari medula spinalis. Di
dorsal horn, neuron aferen primer
mengadakan sinaps dengan neuron kedua
yang aksonnya menyebrangi garis tengah
dan assendens pada traktus spinothalamicus
kontralateral menuju ke talamus. Neuron
kedua mengadakan sinaps dengan neuron
ketiga di nukleus thalamicus, yang mengirim
proyeksi melalui kapsul interna dan corona
radiata ke gyrus postsentral dari cortex
serebri

MEDIATOR KIMIA DARI

NYERI

Neurotransmitter

Reseptor 1

Efek pada nosiseptif

Substansi P

NK-1

Eksitasi

Peptida

yang

berkaitan

dengan

gen

Eksitasi

calcitonin
Glutamat

NMDA, AMPA, kainite, quisqulate

Eksitasi

Aspartat

NMDA, AMPA, kainite, quisqulate

Eksitasi

Adenosin Trifosfat

P1 , P2

Eksitasi

Somatostatin

Inhibisi

Asetilkolin

Muskarinik

Inhibisi

Enkefalin

, ,

Inhibisi

-endorfin

, ,

Inhibisi

Norepinefrin

Inhibisi

Adenosin

A1

Inhibisi

Serotonin

5-HT1, (5-HT3)

Inhibisi

GABA

A, B

Inhibisi

Glisin

Inhibisi

MEDIATOR KIMIA DARI

NYERI

Preemptive Analgesia
Pemberian analgesia sebelum terjadinya stimulus
nyeri.
Penanganan farmakologi dari tipe ini
menghasilkan suatu keadaan analgesia efektif
sebelum trauma pembedahan. Hal ini mungkin
meliputi filtrasi dengan anestesi lokal, blok
saraf pusat atau pengaturan dosis efektif opiat,
NSAID, atau ketamin. Bukti penelitian
mendukung bahwa analgesia preemptif dapat
mengurangi secara efektif sensitasi sentral dan
perifer terhadap nyeri

NYERI KRONIK
Nyeri kronik adalah nyeri menetap yang telah
melampaui fase akut dari satu penyakit, atau
setelah waktu yang seharusnya sudah terjadi
proses penyembuhan; waktunya bervariasi
antara 1 sampai dengan 6 bulan.
Nyeri kronik dapat berupa nosiseptif, neuropatik,
atau kombinasi keduanya

PATOFISIOLOGI NYERI
KRONIK

Nyeri kronik bisa disebabkan oleh mekanisme

perifer, sentral atau psikologik.
Mekanisme perifer-sentral kompleks dan secara
umum berhubungan dengan lesi nervus perifer
parsial atau komplit, serabut ganglion cabang
dorsal, serabut saraf dan struktur sentral

PATOFISIOLOGI NYERI
KRONIK
Pasien-pasien dengan nyeri psikogenik,
pengalaman nyeri dihubungkan dengan
kecemasan yang berlebihan, ketakutan akan
kerusakan tubuh dan kehilangan semangat
hidup dan kecemasan dianggap sebagai rasa
nyeri.

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- EFEK KARDIOVASKULER
Efek kardiovaskuler biasanya lebih menonjol dan meliputi
hipertensi, takikardi, myokard iritabel yang meninggi
dan meningkatkan resistensi sistem vaskuler. Cardiac
output meningkat pada kebanyakan orang normal
tetapi dapat menurun pada pasien dengan fungsi
vaskuler terkompensasi. Oleh karena peningkatan
kebutuhan oksigen otot jantung. Nyeri dapat
mempercepat iskemik otot jantung.

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- EFEK RESPIRASI
Meningkatnya konsumsi total oksigen tubuh dan
produksi karbondioksida menghasilkan
peningkatan ventilasi semenit secara
bersamaan

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- EFEK GASTROINTESTINAL DAN TRAKTUS
URINARIUS
Meningkatnya rangsangan simpatis meningkatkan kerja
spingter dan menurunkan motilitas usus dan urinarius,
menyebabkan ileus dan retensi urin. Hipersekresi dari
asam lambung dapat menyebabkan stress ulcer dan
bersamaan dengan penurunan motilitas, berpotensi
menjadikan pasien pneumonia akibat aspirasi berat.
Mual, muntah dan konstipasi sering terjadi.

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- EFEK ENDOKRIN
Respon hormonal terhadap stress meningkatkan
produksi hormon-hormon katabolik (katekolamin,
kortisol dan glukagon), dan menurunkan produksi
hormon-hormon anabolik ( insulin dan testosteron).
Peningkatan kortisol terjadi bersamaan dengan
peningkatan renin, aldosteron, angiotensin dan
antidiuretik hormon menyebabkan retensi natrium,
retensi air dan ekspansi ruang ekstraseluler
sekunder.

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- EFEK HEMATOLOGI
Mediasi stress meningkatkan trombosit adesiv,
mengurangi fibrinolisis, dan terjadinya
hiperkoagulasi.

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- EFEK IMUNOLOGI
Respon stress menyebabkan leukositosis dengan
limfophenia dan telah dilaporkan mendepresi
sistem retikuloendotelia.

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI AKUT

- RASA NYAMAN
rasa cemas, gangguan tidur, mudah marah dan
jika berkepanjangan akan menyebabkan depresi

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI KRONIK

Gangguan tidur dan gangguan afek, khususnya
depresi, sering muncul. Banyak pasien juga
merasakan perubahan yang signifikan dengan
nafsu makan (meningkat atau menurun) dan
stress terhadap hubungan sosial

EVALUASI PASIEN DENGAN NYERI

PENANGANAN NYERI
- BLOK SARAF TEPI
- ABLASI & CRYONEUROLISIS
RADIOFREKUENSI
- BLOK NEUROLYTIC ALKOHOL & FENOL
- INTERVENSI FARMAKOLOGIS

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS

Antidepresan
.Kerja obat ini disebabkan karena blokade presynaptic reuptake
serotonin, norepinefrin, atau keduanya
Obat

Norepinephri
ne Reuptake
Inhibition

Serotonin
Reuptake
Inhibition

Efek Sedasi

Aktifitas
Antimuscarin
ic

Hipotensi
Orthostatic

Waktu Paruh
(jam)

Dosis Sehari
(mg)

Amitriptyline
(Elavil)

++

++++

Tinggi

Tinggi

Menengah

3040

25300

Bupropion
(Wellbutrin)

Rendah

Rendah

Rendah

1114

300450

Citalopram
(Celexa)

+++

Rendah

Rendah

Rendah

35

2040

Clomipramine
(Anaframil)

+++

+++

Tinggi

Menengah

Menengah

2080

75300

Desipramine
(Norpramin)

+++

Rendah

Rendah

Rendah

1250

50300

Doxepine
(Sinequan)

++

Tinggi

Tinggi

Menengah

824

75400

Escitalopram

+++

Rendah

Rendah

Rendah

2732

1020

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS

Fluoxetine
(Prozac)

+++

Rendah

Rendah

Rendah

160200

Imipramine
(Tofranil)

++

+++

Menengah

Menengah

Tinggi

620

Nefazodone
(Serzone)

Rendah

Rendah

Rendah

24

Nortriptyline
(Pamelor)

++

+++

Menengah

Menengah

Rendah

1590

Paroxeline
(Paxil)

+++

Rendah

Rendah

Rendah

31

Sertraline
(Zoloft)

+++

Rendah

Rendah

Rendah

26

Trazodone
(Desyrel)

++

Tinggi

Rendah

Menengah

39

Venlafaxine
(Effexor)

+++

Rendah

Rendah

Rendah

511

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS
Antikonvulsan
Sangat bermanfaat pada pasien dengan nyeri neuropatik, neuralgia
trigeminal particular dan neuropati diabetes. Obat ini memblok
gerbang natrium channels dan dapat menekan discharge spontan
saraf yang memainkan peran utama dalam gangguan ini
Anticonvulsant

Waktu Paruh (jam)

Dosis Sehari (mg)

Level Terapi1 (g/mL)

Carbamazepine (Tegratol) 1020

2001200

412

Clonazepam (Clonopin)

1830

118

0.010.08

Gabapentin (Neurontin)

57

9001800

>2

Lamotrigine (Lamictal)

24

25400

220

Phenytoin (Dilantin)

22

200600

1020

Topiramate (Topamax)

2030

25200

Tidak diketahui

Valproic acid (Depakene)

616

7501250

50100

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS
Neuroleptik

Neuroleptik lebih bermanfaat pada pasien dengan

agitasi atau gejala psikotik. Obat yang paling
umum digunakan adalah fluphenazine,
haloperidol, klorpromazin, dan perphenazine.
Efek terapi disebabkan oleh blok reseptor
dopaminergik di mesolimbic. Seperti obat
antidepresan, banyak dari obat ini juga memiliki
efek antihistaminic, antimuscarinic, dan blok
adrenergik

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS

Kortikosteroid
Glukokortikoid secara luas digunakan dalam penatalaksanaan nyeri
sebagai antiinflamasi
Drug

Routes
Given2

Glucocorticoid
Activity

Mineralocortic
oid Activity

Equivalent
Dose (mg)

Half-Life (h)

Hydrocortisone

O, I, T

20

812

Prednisone

0.8

1236

Prednisolone

O, I

0.8

1236

Methylprednisolone
(Depo-Medrol, SoluMedrol)
Triamcinolone
(Aristocort)

O, I, T

0.5

1236

O, I, T

1236

Betamethasone
(Celestone)

O, I, T

25

0.75

3672

Dexamethasone
(Decadron)

O, I, T

25

0.75

3672

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS

Sistemik Anestesi Lokal

Anestesi lokal kadang-kadang digunakan secara
sistemik pada pasien dengan nyeri neuropati.
Pemberian ini menghasilkan sedasi dan analgesia
pusat; efek analgesianya sering lebih lama dari
farmakokinetik dari anestesi lokal dan memutus
"siklus nyeri".
Lidokain, prokain, dan chloroprocaine adalah obat
yang paling sering digunakan

INTERVENSI
FARMAKOLOGIS

2-adrenergic Agonis
Efek utama dari 2-adrenergik agonis adalah pengaktifan jalur inhibitor
desending di dorsal horn. Epidural dan intratekal 2-adrenergik
agonis sangat efektif dalam toleransi nyeri neuropatik dan opioid
Toksin Botulinum
Suntikan botulinum toksin sering digunakan pada terapi nyeri yang
berhubungan dengan otot rangka. Toksin botulinum memblok
pelepasan asetilkolin pada sinaps di ujung saraf motorik tetapi tidak
pada serabut saraf sensorik. Mekanisme analgesianya meliputi
peningkatan aliran darah lokal, menghilangkan spasme otot, dan
melepaskan kompresi otot terhadap serabut saraf.

TERAPI TAMBAHAN
INTERVENSI PSIKOLOGIS
Teknik ini paling efektif bila dikerjakan oleh psikolog atau psikiater.
Termasuk didalamnya terapi kognitif, terapi perilaku, biofeedback dan
teknik relaksasi, serta hipnosis
TERAPI FISIK
Panas dan dingin dapat mengurangi rasa nyeri dengan meredakan
kekakuan otot. Selain itu, panas menurun kekakuan sendi dan
meningkatkan aliran darah sementara dingin menyebabkan
vasokontriksi dan dapat mengurangi edema jaringan

TERAPI TAMBAHAN
AKUPUNKTUR
Akupunktur bisa membantu pada beberapa pasien dengan nyeri kronis,
terutama nyeri yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
kronis dan sakit kepala. Teknik ini berupa penusukan jarum ke titik
anatomis tertentu yang sudah ditentukan, disebut meridian.
STIMULASI LISTRIK
Stimulasi listrik dari sistem saraf dapat menghasilkan analgesia pada
pasien dengan nyeri akut dan kronis. Saat ini dapat dilakukan secara
transcutaneous, epidural, atau dengan penanaman elektroda di
sistem saraf pusat.

TERAPI TAMBAHAN
Stimulasi transkutan
Stimulasi listrik saraf transkutan (TENS) menghasilkan
analgesia dengan menstimulasi serabut aferen besar.
Bermanfaat pada pasien dengan nyeri akut ringan sampai
sedang dan pasien dengan nyeri punggung kronis,
arthritis, dan nyeri neuropatik. Pada stimulasi tinggi, TENS
menyebabkan blok konduksi serat kecil aferen nyeri.
Tidak seperti TENS konvensional, stimulasi frekuensi rendah
sebagian dapat direverse dengan nalokson, menunjukkan
adanya kerja opioid endogen.

TERAPI TAMBAHAN
Spinal Cord Stimulation (SCS)/ Stimulasi Medula Spinalis
Teknik ini juga disebut stimulasi kolumna dorsalis karena
diduga untuk menghasilkan analgesia langsung dengan
menstimulasi serat syaraf besar dalam kolumna dorsalis
di tulang belakang. Mekanisme yang diajukan meliputi
aktivasi modulasi sistem desenden dan inhibisi simpatik.
Stimulasi saraf tulang belakang paling efektif untuk nyeri
neuropatik.

TERAPI TAMBAHAN
Stimulasi intraserebral
Stimulasi intraceebral dapat digunakan untuk nyeri kanker berat, jarang
untuk nyeri neuropatik yang berat yang berasal dari proses
nonmalignansi. Elektroda yang ditanamkan secara stereotactic ke
dalam daerah gray matter periaqueductal dan periventrikular untuk
nyeri nosiseptif (terutama kanker dan nyeri punggung kronis); untuk
nyeri neuropatik, elektroda yang ditanamkan ke nukleus thalamicus
spesifik sensorik.
Komplikasi yang paling serius adalah perdarahan intrakranial dan
infeksi.

NYERI PASCA OPERASI

PASIEN RAWAT JALAN
Analgesik Oral
- Analgetic oral non opioid
Analgesic

Waktu
Paruh
(jam)

Onset (jam)

Dosis (mg)

Jarak
Pemberian
(jam)

Dosis Harian
Maksimal (mg)

23

0.51.0

5001000

36006000

Diflunisal (Dolobid)

812

12

5001000

812

1500

Choline magnesium
trisalicylate (Trilisate)

812

12

5001000

12

20003000

14

0.5

5001000

12004000

Salicylates
Acetylsalicylic acid
(aspirin)

p-Aminophenols
Acetaminophen
(Tylenol, lainnya)

Analgetic oral non opioid

Proprionic acids
Ibuprofen (Motrin,
others)

1.82.5

0.5

400

46

3200

1215

250500

12

1500

13

12

275550

68

1375

Indomethacin (Indocin)

0.5

2550

812

150200

Ketorolac (Toradol)

46

0.51

10

46

40

11

100200

12

400

Naproxen (Naprosyn)
Naproxen sodium
(Anaprox)
Indoles

COX-2 Inhibitors
Celecoxib (Celebrex)

- Analgetic Opioid
Opioid

Waktu
Paruh
(jam)
3

Onset (jam)

Durasi
(jam)

Potensi
Relatif

0.251.0

34

20

Dosis awal Jarak

(mg)
Pemberian
(jam)
3060
4

23

0.30.5

23

0.6

24

13

0.51.0

36

57.5

46

23

0.5

36

510

Levorphanol (Levo1216
Dromoran)
Methadone (Dolophine) 1530

12

68

0.4

68

0.51.0

46

20

68

Propoxyphene
(Darvon)3
Tramadol (Ultram)

612

12

36

30

100

67

12

36

30

50

46

Morphine solution4
(Roxanol)
Morphine controlledrelease4 (MS Contin)

24

0.51

10

34

24

812

15

812

Codeine
Hydromorphone
(Dilaudid)
Hydrocodone1
(Oxycontin)
Oxycodone2

NYERI PASCA OPERASI

- Infiltrasi Anestesi Lokal
PASIEN RAWAT INAP
A. Opioid
- Suntikan subkutan & intramuskular
- Pemberian Intravena
- Pasien-Controlled Analgesia
Opioid

Dosis Bolus

Lockout (menit)

Infusion Rate1

Morphine

13 mg

1020

01 mg/h

Meperidine (Demerol)

1015 mg

515

020 mg/h

Fentanyl (Sublimaze)

1525 g

1020

050 g/h

Hydromorphone (Dilaudid)

0.10.3 mg

1020

00.5 mg/h

NYERI PASCA OPERASI

B. Blok Syaraf Perifer
C. Blokade Central Neuraxial & Opioid Intraspinal
D. Epidural
- Opioid
Opioid

Onset
(menit)

Puncak
(menit)

Durasi
(jam)

Infusion
Rate

Dosis
PCA1

Morphine

Kelarutan Dosis
Dalam
Lemak
1
25 mg

1530

6090

424

0.30.9
mg/h

0.20.3 mg

Fentanyl

600

50100 g

510

1020

13

2550 g/h 2030 g

15

Hydromorphone

1.5

0.751.5 mg 1015

2030

618

0.10.2
mg/h

30

- Campuran Lokal Anestesi & Opioid

0.15 g

PCA
Lockout
(menit)
30

NYERI KANKER
-

TERAPI OPIOID ORAL

TRANSDERMAL OPIOID
TERAPI PARENTERAL
OPIOID INTRASPINAL
TEKNIK NEUROLITIC