Anda di halaman 1dari 15

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.I
Usia
: 58 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jakarta

I.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 Agustus 2013 pukul
11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik untuk kontrol rutin karena telah obat habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan untuk kontrol
karena obat habis. Keluhan saat ini masih ada namun sudah berkurang
setelah meminum obat obatan yang ia dapatkan dari poli jiwa yaitu
rispiridone, lorazepam, trihexylphenidil secara rutin. Keluhan mendengar
suara suara yang menyuruhnya untuk memukul anaknya masih ada, suara
yang didengarnya adalah suara perempuan, namun pasien tidak melihat
wujudnya. Suara ia dengarkan di waktu waktu yang tidak menentu, bisa
siang atau sore hari. Pasien berusaha untuk menuruti suara suara itu. Jika
suara itu terdengar, pasien menyadari bahwa memukul anaknya adalah tidak
baik sehingga ia tidak melakukannya, namun terkadang ia melakukannya
secara spontan.
Pasien juga sering merasa tubuhnya digigit gigitin oleh binatang
yang berada di dalam tubuhnya. Binatang binatang itu menggigiti kaki ,
tangan dan tubuhnya. Seringnya binatang tersebut menggigitnya saat pasien
akan tidur, namun binatang binatang itu tidak terlihat dan pasien
mengatakan bahwa binatang tersebut berada di dalam tubuhnya.
Keluhan ini pertama kali dirasakan sekitar 3 4 tahun yang lalu,
kurang lebih di tahun 2009. Pasien sulit tidur, karena setiap malam pasien
mendengar suara sura yang mengajaknya untuk keluar, dan pasien akan
menurutinya namun anak anaknya menahan atau melarangnya untuk
keluar dan menyuruhnya untuk kembali tidur. Sulit tidur yang dialami
pasien adalah sering terbangun di malam hari, sampai pernah tidak tidur
1

sama sekali, sehingga setelah shalat tubuh pasien baru bia tertidur. Pasien
biasanya tidur ditemani oleh anaknya, sehingga saat pasien akan keluar,
anaknya akan melarangnya untuk keluar. Sejak tahun 2009 itu lah suara
suara untuk memukul anaknya juga muncul. Pasien juga dulu pernah
mencium bau bauan melati dirumahnya jika malam hari namun saat ini
keluhan itu sudah sangat jarang. Selain itu, di tahun 2009 itu, pasien juga
pernah merasa dirinya di kejar kejar dan ingin dibunuh, pasien merasa ada
suara suara yang mengejarnya di belakang. Pasien merasa takut hingga
pasien berlari dan bersembunyi. Pasien memberitahukan kepada anak
anaknya, namun mereka mengatakan tidak ada apa apa. Sejak saat itu
pasien berobat ke rumah sakit persahabatan dan mendapatkan obat obatan.
Pasien merasa diguna guna oleh tetangga di dekat rumahnya, pasien
tidak memiliki masalah dengan orang tersebut, namun orang tersebut jahat
kepadanya, pasien menjadi merasa sakit, pasien merasa ada kepala bundar
yang masuk ke dalam tubuhnya dan binatang binatang kecil yang terjadi
secara tiba tiba dan binatang binatang tersebut masih suka menggigit
gigitinnya sampai sekarang.
Kegiatan pasien dirumah saat ini adalah membersihkan rumah,
memasak dan mengurus anak anaknya terutama anaknya yang terakhir.
Pasien juga suka menonton televisi, saat dirumah ketika pasien sedang
menonton TV, pasien suka mengajak TV nya untuk mengobrol, pasien
menyuruh penyiar TV nya untuk mendengarkan pasien bercerita.
Pasien mengaku kadang pasien merasa bingung dimana pasien sedang
berada, sering merasa rumahnya menjadi asing dan ia menjadi bingung.
Pasien juga merasa aneh dengan dirinya sendiri ketika bercermin, ia melihat
dirinya dengan mata merah menyala, namun orang sekitar tidak melihat
matanya merah. Pasien menyangkal pernah melihat adanya bayangan
bayangan atau penampakan menyerupai orang atau benda.
Sejak pertama kali ia menikah pasien mengatakan bahwa mertua dan
iparnya tidak suka dengannya, mereka sering membicarakan pasien,
menyindir dan menyinggung perasaannya. Mereka suka iri jika pasien
memiliki sesuatu namun pasien hanya membiarkannya saja dan saat ini
sudah tidak seperti itu. Saat itu pasien manjadi merasa sedih.
Saat ini pasien merasa dirinya sedang sedih namun ia tidak tahu
penyebabnya. Jika pasien sedih pasien sampai menangis, namun pasien
2

mengaku tidak sampai berlarut larut dan menghilangkan semangat dan


minatnya, pasien masih bisa melakukan kegiatan sehari hari. Saat perasaan
sedih muncul biasanya pasien akan mengaji, berdoa dan akan tidur untuk
mengatasinya. Pasien menyangkal pernah merasakan kegembiraan yang
berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya.
Menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk kedalam kepalanya, pasien
juga menyangkal bahwa pikirannya pernah ditarik keluar, pasien juga
menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun
mempengaruhi pasien dalam kesehariannya.
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, maka kemungkinan
besar tidak ada gangguan mental organik pada pasien. Tetapi pasien akhir
akhir ini mengeluh kedua lututnya sakit, pasien sudah berobat ke bagian
ortopedi sebanyak 2x dan dikatakan pasien menderita osteoartritis, sudah
diberikan obat yaitu meloxicam, saat ini rasa sakit sudah berkurang, namun
jika pasien shalat saat gerakan sujud masih terasa sakit. pasien juga
mengatakan rutin kontrol ke poli penyakit dalam karena ada gangguan liver,
pasien mengetahuinya dari hasil laboratoriumnya dan dokter mengatakan
adanya gangguan liver, namun pasien tidak merasakan adanya keluhan,
selain itu pasien juga mempunyai penyakit darah tinggi. Pasien juga
mempunyai penyakit maag, namun saat ini keluhan jarang timbul, biasanya
pasien suka merasa mual jika telat makan. Pasien menyangkal pernah
menggunakan zat psikoaktif, alkohol dan merokok. Pasien juga menyangkal
di keluarganya ada yang menderita gejala gejala sepertinya.
Pasien sudah menikah dan memiliki empat orang anak. Anaknya yang
pertama laki laki, dulu bekerja namun saat ini sudah berhenti dan belum
menikah. Anaknya yang kedua perempuan sudah menikah dan sudah
bekerja di PLN daerah Klender, tinggal dirumahnya sendiri. Anak ke 3 juga
sudah menikah dan tinggal dirumahnya sendiri dan jauh dari rumah
orangtuannya. Anaknya yang terakhir usianya sudah 18 tahun namun masih
duduk di SMP di sekolah luar biasa, pasien mengatakan anaknya yang
terkahir memiliki kekurangan dalam menangkap pelajaran pelajaran yang
diberikan di sekolahnya. Dulu pernah sekolah di sekolah biasa tapi tidak
3

bisa mengikuti pelajarannya sehingga pasien memindahkannya ke sekolah


luar biasa. Namun anaknya yang terakhir ini masih bisa mandi sendiri,
makan sendiri hanya dalam belajar yang perlu dibantu oleh keluarganya
dirumah. Suami pasien seorang pensiunan PEMDA dan sekarang bekerja
lagi di kolam renang. Saat ini pasien tinggal dirumah pribadinya bersama
suami , anak pertama dan terakhirnya. Hubungan dengan suami dan anak
anaknya terjalin baik. Hubungan pasien dengan anaknya yang tidak tinggal
bersamanya masih baik, mereka sering berkunjung kerumahnya dan
memberikan uang kepada pasien setiap bulannya. Dan mereka semua
mendukung kesembuhan dari ibunya.
Dalam keseharian pasien melakukan kegiatan seperti layaknya ibu
rumah tangga pada umumnya, membersihkan rumahnya sendiri, memasak
dan mengurus anak anaknya, terutama anaknya yang terakhir yang
membutuhkan perhatian lebih. Sehari hari pasien bisa beraktifitas dan
mengurus dirinya sendiri, seperti mandi, makan, membersihkan kamar,
menonton televisi, dan tugasnya sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki
hobby memasak. Pasien juga rutin mengikuti pengajian setiap minggunya
yang diadakan di daerah tempat tingggalnya, pasien masih cukup sering
mengobrol dengan tetangga tetangganya. Hubungan pasien dengan
lingkungannya masih baik, namun tetangga tetangganya sering
mengatakan bahwa pandangan pasien sering kosong dan ia mengatakan
kepada anaknya dan anaknya menyarankan untuk meminum obatnya dengan
rutin agar pasien cepat sembuh.
Untuk biaya pengobatan dan kehidupan sehari harinya pasien
menggunakan dana pensiunan suaminya, dari gaji suaminya saat ini dan
uang dari anak anaknya yang rutin memberikan kepadanya setiap
bulannya. Pasien juga terkadang menerima pesanan pesanan dari tetangga
tetangganya berupa kerudung atau sprei, dan lain lain, kemudian ia jual
secara kredit. Dari uang itu juga pasien menambah untuk keperluan sehari
hari. Pasien biasanya belanja barang barang tersebut di Tanah Abang
ataupun di Jatinegara. Untuk masalah ekonomi pasien mengaku masih
merasa cukup. Pasien juga memiliki hutang di BANK yang dulu ia pinjam
untuk biaya kuliah anaknya, setiap bulannya pasien membayar sebesar 850
ribu, cicilannya masih berlangsung selama 1 tahun lagi, namun pasien tidak
4

merasa bahwa itu menjadi beban dirinya, ia masih bisa membayarnya secara
rutin.
Pasien dilahirkan secara normal ditolong oleh dukun beranak, dalam
proses persalinan dan kehamilannya pasien mengaku tidak ada masalah
yang berarti. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya dan tidak ada
masalah. Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA. Saat SD pasien
bersekolah di SD Rajawali di daerah Kemayoran, saat itu pasien tinggal
bersama kakaknya di Jakarta, sedangkan orangtuanya berada di Jogja. Saat
SMP dan SMA pasien kembali ke kampungnya dan bersekolah di Jogja.
Pasien tidak melanjutkan keperguruan tinggi, karena setelah tamat SMA
pasien bekerja di garment di daerah PuloGadung kemudian setelah pasien
menikah pasien berhenti bekerja. Pasien mengaku tidak pernah ada masalah
baik secara akademik ataupun sosial. Masa kecil pasien hingga remaja
berjalan baik tanpa adanya masalah dalam interaksi sosial, pasien memiliki
cukup teman.
Saat ini yang diinginkan oleh pasien adalah ia bisa sehat oleh karena
itu ia rutin kontrol ke dokter dan meminum obatnya secara teratur, ia juga
menginginkan rezekinya lancar dan anak anaknya bisa sehat dan sholeh,
terutama anaknya yang terakhir bisa lebih baik dalam mengurus dirinya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
Pasien memiliki penyakit osteoartritis genu bilateral
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA, mengkonsumsi alkohol dan
merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dirumah ditolong oleh dukun beranak. Tidak
terdapat cacat bawaan atau penyulkit selama proses persalinan.
2. Riwayat kanak kanak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Pasien dapat


bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya dan tidak
memiliki masalah.
3. Riwayat pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga tamat SMA. Pasien tidak
melanjutkan ke perguruan tinggi karena pasien bekerja setelah lulus.
Prestasi selama menempuh pendidikan dari SD sampai SMA termasuk
biasa biasa saja.
4. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja, dulu setelah pasien tamat SMA pasien
pernah bekerja di perusahaan garment di daerah Pulogadung. Namun
saat ini pasien terkadang menjualan kerudung dan seprei jika
tetangganya meminta dan menjualnya secara kredit.
5. Riwayat agama
Pasien menganut agama Islam. Taat dalam beribadah dan rutin
mengikuti pengajian setiap minggunya.
6. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah. Saat ini pasien telah memiliki 4 orang anak.
Anak pertamanya tidak bekerja dan belum menikah, anak ke-2 dan ke-3
sudah menikah dan bekerja, dan anak terakhirnya berusia 18 tahun
masih sekolah di SLB. Hubungan dengan anak - anaknya terjalin dengan
baik.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama suami, anak pertama dan terakhirnya di
rumah pribadinya. Untuk keperluan kesehariannya pasien memenuhinya
dari uang pensiun suaminya, gaji suaminya saat ini, hasil jualan kreditan dan
dari anak anaknya yang rutin memberikan uang setiap bulannya. Untuk
masalah ekonominya pasien masih merasa cukup, saat ini pasien juga
memiliki hutang di bank dan masih tersisa cicilan selama 1 tahun namun
pasien tidak merasa hal tersebut menjadi beban. Sosialisasi pasien dengan
lingkungannya baik, pasien masih rutin mengikuti kegiatan pengajian di
6

lingkungannya setiap minggu. Untuk biaya pengobatannya, pasien


ditanggung oleh ASKES.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pada saat ini pasien tahu dirinya sakit dan sangat menginginkan untuk sehat,
ingin rezekinya lancar dan anak anaknya dalam keadaan sehat dan sholeh,
terutama anaknya yang terakhir.
II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 58 tahun, tampak sehat. Penampilan pasien tampak
sesuai dengan usianya. Pasien berpakaian rapi, menggunakan jilbab.
Ekspresi tenang, perawakan agak gemuk dan tidak terlalu tinggi,
perawatan diri dan kerapihan baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum
: Compos mentis
3. Kontak Psikis
: Dapat dilakukan, cukup wajar
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan
: Baik
b. Aktifitas Psikomotor
: Pasien kooperatif, kontak mata baik,
tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan
baik.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas

: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan

dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.


b. Kualitas
: Bicara spontan, volume bicaranya pelan, artikulasi
jelas dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Sedih
: Luas
: Mood dan afek serasi
: Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien saat

ini.
C. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan
Pasien mengaku menempuh pendidikan hingga tamat SMA. Pasien
tidak ada masalah baik secara akademik maupun sosial. Prestasi

pasien di sekolah selama menempuh masa pendidikan termasuk


biasa biasa saja.

b. Pengetahuan umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan
pertanyaan siapa gubernur jakarta saat ini, jawabannya yaitu Jokowi.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
selesai. Pasien juga dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
dokter dengan tepat, yaitu mengenai pengurangan 100 7 hasilnya 93
dan 93 2 hasilnya 91.
3. Orientasi :
a. Waktu

: Baik, pasien mengetahui waktu saat pemeriksaan

dilakukan, yaitu siang hari.


b. Tempat
: Baik, pasien mengetahui ketika ditanyakan dimana
saat ini pasien berada, pasien menjawab di rumah sakit.
c. Orang
: Baik, pasien mengetahui saat ditanyakan siapa
pemeriksa saat ini, yaitu dokter.
d. Situasi
: Baik, pasien mengetahui saat itu pasien sedang
melakukan konsultasi.
4. Daya ingat:
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat masa saat pasien bersekolah, yaitu SD
di Kemayoran, SMP dan SMA bersekolah di Jogja.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien mengingat bahwa ia berangkat ke rumah sakit
persahabatan menggunakan motor diantar oleh anaknya.
c. Daya ingat jangka segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 nama kota yang disebutkan oleh
dokter, yaitu Jakarta, Bandung, Bogor, Bekasi, Jogja.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna dari peribahasa ungkapan air susu dibalas
air tuba dan peribahasa tong kosong nyaring bunyinya.
8

6. Bakat kreatif
Pasien suka memasak.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi

: Ada, halusinasi auditorik, halusinasi

commenting, halusinasi taktil dan halusinasi olfaktorik.


2. Depersonalisasi dan derealisasi : Terdapat depersonalisasi, pasien merasa
dirinya memiliki mata merah menyala. Dan terdapat derealisasi, pasien
kadang merasa bingung dan aneh ketika dirumahnya, ia merasa seperti
bukan rumahnya sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila

diajukan pertanyaan dan banyak ide ide jawaban yang dilontarkan.


b. Kontinuitas
: Baik, koheren
c. Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi
b. Gangguan pikiran : Terdapat waham kejar, waham rujukan
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
Baik, pasien bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji daya nilai
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang berjalan
di pasar dan bertemu dengan anak yang tersesat dan pasien menjawab
akan membantu anak tersebut untuk mencari ibunya.
3. Penilaian realitas
Penilaian realitas terganggu karena terdapat waham dan halusinasi.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien, yaitu saat ini pasien sadar
bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh dengan
9

meminum obat secara teratur dan rutin kontrol. Respon terhadap pengobatan
juga baik.
I. Tilikan / Insight
Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan ingin
sembuh.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa dapat memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban
pasien dapat dipercaya, karena pasien konsisten terhadap jawaban yang
dilontarkan pada setiap pertanyaan yang diberikan oleh dokter dari awal
hingga akhir.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaaan Umum
2. Tanda vital
3.
4.
5.
6.
7.

: Baik, compos mentis


: TD= 130/80 mmHg, Nadi= 72x/menit
RR= 20x/menit, Suhu= afebris
Sistem kardiovaskular : Kesan dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : osteoartritis genu bilateral
Sistem gastrointestinal : gastritis
Sistem urogenital
: Kesan dalam batas normal
Gangguan khusus
: tidak ada

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetatif
5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus
IV.

: Kesan dalam batas normal


: Kesan dalam batas normal
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien perempuan usia 58 tahun datang untuk kontrol karena obatnya telah

habis.
Keluhan mendengar suara suara untuk memukul anaknya dan binatang
binatang yang mengigit tubuhnya telah berkurang setelah mengkonsumsi

obat obatan yang diberikan.


Keluhan dirasakan pasien sejak 4 tahun yang lalu.
Dari status mental didapatkan adanya halusinasi maupun waham.
Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian
impuls masih baik. Selama ini pasien tidak pernah mengalami trauma atau
gangguan fungsi otak. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
10

Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA dan alkohol juga merokok.


Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai gangguan serupa seperti

pasien
Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit saat proses persalinan. Masa
kecil pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah dalam interaksi

sosial.
Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA. Saat menjalani
pendidikan pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun

sosial.
Pasien dapat melakukan aktifitas sehari hari tanpa bantuan orang lain
serta mengerjakan tugas sebagai ibu rumah tangga dan masih mengikuti

kegiatan pengajian setiap minggunya.


Pada anamnesa ditemukan osteoartritis genu bilateral, gangguan liver,

gastritis dan hipertensi.


Pada saat ini pasien tinggal di rumah pribadi bersama suami dan anaknya

yang pertama dan terakhir.


Anaknya yang terakhir berusia 18 tahun sekolah di SLB setingkat SMP, ia

memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran.


Pasien memiliki mertua dan iparnya yang suka membicarakannya,

menyindir dan menyinggungnya.


Pasien tidak bekerja, biaya hidup sehari hari berasal dari uang pensiunan
suaminya, gaji suaminya, hasil berjualan pasien dan tambahan bantuan dari

anak - anaknya.
Pasien merasa cukup dalam masalah ekonominya, pasien juga masih
memiliki hutang di Bank tapi tidak menjadikan hal tersebut menjadi beban,

V.

ia masih bisa membayarnya.


Pada pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari hari maka
pasien dilakukan menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala atau penyakit yang
menyebabkan disfungsi dari otak, dalam hal ini dinilai tingkat
kesadarannya baik, daya konsentrasi, orientasi, serta uji kognitif dari
11

pasien masih baik, sehingga pasien ini bukan gangguan mental

organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan NAPZA dan
alkohol dan tidak ditemukan tanda tanda. Maka pasien ini bukan
menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau

alkohol (F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya halusinasi dan waham. Maka pasien ini

menderita gangguan psikotik (f.20).


Gangguan berupa halusinasi, waham, depersonalisasi dan deralisasi ini
sudah berlangsung selama 4 tahun, sehingga pasien dapat dikatakan

menderita Skizofrenia (f.20).


Pada pasien ini terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai
dengan halusinasi dan waham. Halusinasi yang dialami pasien berupa
halusinasi auditorik berupa halusinasi commenting, halusinasi taktil dan
halusinasi olfaktorik dan waham yang dialami adalah waham kejar dan
waham rujukan, sehingga pasien ini dapat dikatakan menderita

gangguan skizofrenia paranoid (F.20.0).


b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembangnya normal, pasien

dapat

bersosialisasi

dan

berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, maka


dari itu pasien tidak ada gangguan kepribadian. Pasien dapat menjalani
pendidikan sampai kelas 3 SMA hingga tamat, dan bekerja setelah tamat
SMA sampai pasien menikah, fungsi kognitif yang baik maka tidak
terdapat retardasi mental pada pasien ini. Oleh karena itu, tidak
ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, pasien ini
aksis II tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesa pasien ini ditemukan adanya riwayat penyakit
osteosrtritis genu bilateral dan gastritis maka pada aksis III terdapat
penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat dan penyakit
sistem gastrointestinal.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien seorang wanita 58 tahun, mempunyai 4 orang anak. Pasien tinggal
bersama suami dan anak pertama dan terakhirnya di rumah pribadinya.
Suami seorang pensiunan PEMDA, saat ini bekerja di kolam renang. Pasien
12

saat ini tidak bekerja, ia hanya kadang berjualan sesuai permintaan


tetangganya secara kredit. Untuk kebutuhan sehari harinya pasien
memenuhinya dari uang pensiunan suaminya, gaji suaminya saat ini, hasil
berjualannya dan tambahan dari anak - anaknya. Pasien memiliki hutang di
bank dan harus membayar cicilan setiap bulannya, namun pasien bisa
membayarnya dan merasa cukup dalam hal ekonomi. Pasien memiliki
masalah dengan mertua dan iparnya yang suka membicarakannya,
menyinggung atau menyindirnya. Saat ini pasien hanya ingin bisa sehat,
rezeki lancar dan anak anaknya sehat dan sholeh terutama anak
terakhirnya yang memili kekurangan dalam menerima pelajaran dan saat ini
bersekolah di SLB. Maka diagnosis aksis IV pada pasien ini hubungan
mertua dan iparnya yang tidak harmonis dan anaknya yang terakhir
yang bersekolah di SLB dan memiliki hambatan dalam intelektualnya.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang. Maka pada
aksis V didapatkan GAF scale 60 - 51.
VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : skizofrenia paranoid
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : osteoartritis genu bilateral dan gastritis
Aksis IV: terdapat masalah hubungan dengan mertua dan iparnya, dan anaknya
yang memiliki kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di SLB.
Aksis V : GAF Scale 60 51.

VII.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : terdapat masalah osteoartritis genu bilateral dan gastritis
Psikologis
: halusinasi, waham, depersonalisasi, derealisasi
Sosioekonomi : pasien ada masalah hubungan dengan mertua dan iparnya, dan
anaknya yang memiliki kekurangan dalam intelektualnya, saat ini bersekolah di
SLB.

VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik:
Respon terhadap pengobatan baik
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Pasien meminum obatnya secara teratur dan kontrol secara teratur
Keluarganya mendukung kesembuhan pasien
b. Prognosis ke arah buruk:

13

Pasien telah mengalami gangguan ini cukup lama, yaitu selama 4

tahun
Pasien memiliki masalah dengan mertua dan iparnya yang rumahnya

tidak jauh dari rumah pasien


Pasien memikirkan anaknya

yang

terakhir, yang

memiliki

kekurangan dalam intelektual dan bersekolah di SLB


Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah:
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
IX.

TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 3 mg
Lorazepam 2 x 1 mg
Trihexyphenidil 2 x 1 tab
Sohobion 1 x 1
Ranitidin 1 x 1
Amlodipin 1 x 1
b. Psikoterapi
- Pada pasien:
menyarankan pasien unutk kontrol dan meminum obat secara teratur
Menyarankan pasien untuk meminta ditemani / didampingi jika

pasien merasa ketakutan oleh anggota keluarga lainnya.


Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan shalat ataupun
berdoa agar diberi ketenangan.

Pada keluarga:
Edukasi kepada keluarganya untuk mengingatkan pasien dalam
meminum obat, karena obat yang diminum adalah obat jangka

panjang dan tidak boleh berhenti.


Memberikan perhatian dan dukungan semangat kepada pasien.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta.
2003.
2. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan jiwa. Cetakan
pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

15