KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini, ______, tanggal __ ___________ ___, di ________, yang bertanda tangan di
bawah ini:

1 Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

______________________
______________________
_________________________________________________
_________________________________________________
No. KTP
: ______________________
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

No. KTP

______________________
______________________
_________________________________________________
_________________________________________________
______________________

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa, pada hari ________ taggal __ ________ ____, anak dari PIHAK KEDUA
yang bernama ________________ telah mengalami luka-luka dan harus dirawat
inap di rumah sakit __________ kota _______;
2. Bahwa, luka-luka yang dialami oleh ________________ tersebut diduga
diakibatkan oleh tindakan penganiayaan yang dilakukan oleh ___________
yang merupakan anak dari PIHAK PERTAMA;
3. Bahwa, atas tindakan penganiayaan tersebut, PIHAK KEDUA telah
mengajukan laporan polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan yang
dilakukan oleh ___________ terhadap ___________________ tersebut;
4. Bahwa, PIHAK PERTAMA telah meminta maaf kepada PIHAK KEDUA dan telah
mengajukan penyelesaian secara damai dan kekeluargaan kepada PIHAK
KEDUA dengan bersedianya PIHAK PERTAMA untuk membiayai perawatan
luka-luka _______________ tersebut hingga sembuh total dan meminta PIHAK
KEDUA untuk mencabut kembali laporan polisi tersebut;
5. Bahwa, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan permasalahan
diatas secara damai dan kekeluargaan.
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan ini sepakat:
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk bertanggung jawab atas
penyembuhan luka-luka yang dialami oleh ________________ tersebut, yaitu
dengan membiayai seluruh biaya pengobatan _______________ hingga yang
bersangkutan sembuh total;

2. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan

laporan polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan oleh ___________
terhadap ________________ tersebut, dan berjanji untuk tidak melakukan
tuntutan hukum apapun baik pidana maupun perdata terhadap _________;
3. Bahwa, dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan tanggung jawabnya
secara penuh hingga __________________ sembuh total sebagaimana dimaksud
butir 1 diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan tuntutan hukum
terhadap ___________, baik Pidana maupaun Perdata;
4. Bahwa, sebagai jaminan atas tanggung jawab PIHAK PERTAMA dalam
melaksanakan kewajibannya berdasarkan kesepakatan ini, PIHAK PERTAMA
dengan ini sepakat untuk menyerahkan uang bagi pembiayaan sebagian
pengobatan dan perawatan _______________ untuk tahap awal sebesar Rp.
___________ (______________ rupiah) pada saat ditandatanganinya kesepakatan
ini;
Demikian kesepakatan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang
kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

___________________

____________________

SAKSI-SAKSI
SAKSI 1

___________________

SAKSI 2

____________________