Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat lahir/tanggal lahir

Jenis kelamin

Ag a m a

Status perkawinan

Pria/Wanita x)

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)

Keterangan

c. Rambut

Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III/AKADEMI

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12
13

Spesialis II
Profesi
.

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREK
TUR/DEKAN/
PROMOTOR
7

TEMPAT
6

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
NO.

NAMA/KURSUS/
LATIHAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

LAMANYA/TGL./
BULAN/THN/S.D.
TGL/BLN/THN
3

LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO.
1

GOL
RUANG
PENGGAJIAN
3

PANGKAT
2

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
6

TGL.
8

PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO.

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI
3

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN
4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6

NO.
1

NAMA/BINTANG/SATYA
LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
NO.

N AM A

2. Anak

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

NO.

N AM A

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO.

N AM A

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

NO.

N AM A

5. Saudara kandung
NO.

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

VII. KETERANGAN ORGANISASI

PEKERJAAN

KETERANGAN

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO.
1

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

DALAM
TAHUN
S.D. TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

NO.
1

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

NAMA KETERANGAN
2

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat

(...)
PERHATIAN :
1.
2.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan
di atas atau di bawahnya dan diparaf.