Definisi Papiloma laring adalah suatu tumor jinak pada laring yang berasal dari
jaringan epitel skuamosa, sering dijumpai pada anak-anak, dan seringkali
menimbulkan sumbatan jalan nafas yang dapat mengakibatkan kematian. Papilloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling banyak dijumpai. Papilloma tampak sebagai kutil yang berbentuk soliter atau multipel pada pita suara, tetapi dapat juga terletak di supraglotis dan kadang-kadang di infraglotis.1,2 Papiloma merupakan jenis tumor yang berkembang dengan cepat dan mempunyai kemampuan untuk tumbuh kembali setelah pengangkatan dan meluas kejaringan sekitarnya. Tumor ini dapat menyebar ke rongga mulut, hidung, trakea dan paru.1 II. Etiologi Etiologi papiloma laring belum diketahui dengan pasti. Diduga penyebab papilloma laring berupa Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6,11 dan menginfeksi sel-sel epithel. Diperkirakan penyebaran penyakit ini adalah pada saat lahir dari ibu yang terkena genital warts. Pada mukosa sel normal yang berdekatan dengan papilloma, juga mengandung DNA virus yang bisa teraktifasi menjadi lesi rekuren. Papilloma pada anak lebih sering multipel dan kambuh daripada dewasa. Sedangkan papilloma pada dewasa biasanya tunggal tetapi cenderung berubah menjadi ganas dengan dijumpai subtipe yang spesifik yaitu HPV 16. Pada pasien dengan papilloma laring, mukosa normalnya terdapat HPV pada 20% kasus, sebaliknya pada mukosa jalan nafas yang normal ditemukan HPV pada 4% kasus.2 Teori lainnya yang dikemukakan adalah teori faktor hormonal dan beberapa faktor penyebab papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan hygene yang buruk. Infeksi saluran nafas kronik dan kelainan imunologis. Papiloma laring dapat tergantung pada hormon, dimana akan beregresi saat hamil atau pada pubertas, jika menetap hingga dewasa, cenderung kurang agresif dan lebih lambat
kambuh. Perubahan menjadi ganas tanpa radiasi adalah jarang dan biasanya terjadi pada pasien tua dengan riwayat merokok dan papiloma yang lama.3 III. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya, papiloma laring terbagi dua: 1)
Papiloma laring tipe juvenilis Papiloma laring tipe juvenilis biasanya
berupa lesi multipel dan mudah kambuh sehingga membutuhkan eksisi yang berulang. Namun, papiloma tipe ini dapat regresi secara spontan pada usia pubertas. Pada anak yang menderita papilomatosis laring di bawah usia 3 tahun, memiliki risiko sebesar 3,6 kali untuk dioperasi lebih dari 4
2)
kali tiap tahun.3
Papiloma laring tipe senilis Papiloma laring tipe senilis biasanya berupa lesi tunggal dengan tingkat rekurensi rendah dan kurang bersifat agresif, tetapi memiliki risiko pre kanker yang tinggi.3
IV. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor. Gejala yang paling sering dijumpai adalah perubahan suara. Suara serak merupakan gejala dini dan keluhan yang paling sering dikemukakan apabila tumor tersebut terletak di pita suara. Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak. Timbulnya sesak merupakan suatu tanda bahwa telah terjadi sumbatan jalan nafas bagian atas dan biasanya diperlukan tindakan trakeostomi.1 Sumbatan pada saluran nafas dapat dibagi menjadi 4 bagian menurut kriteria jakson yaitu: 1.
2.
3.
4.
Jakson I ditandai dengan sesak, stridor (ngorok) inspirasi ringan,
penarikan pada sela iga Jakson II sesuai dengan gejala jakson I tetapi diperberat dengan retraksi supra dan infra klavikula, sianosis ringan dan pasien tampak gelisah. Jakson III sesuai dengan gejala jakson II ditambah dengan retraksi interkostal, epigastrium dan sianosis lebih berat Jakson IV, sesuai dengan gejala jakson III ditambah dengan wajah yang tegang dan terkadang gagal napas.1
V. Histopatologi Gambaran makroskopis papiloma laring terlihat sebagai massa multinodular yang tumbuh ekso-fitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah.
Gambar 1. Gambaran massa multinodular yang tumbuh eksofitik pada
papilomatosis laring4 Gambaran Mikroskopis papiloma laring tampak sebagai gambaran jaringan yang berbentuk papil dengan jaringan ikat fibrovaskular dan epitel skuamosa hiperplastik yang mengalami parakeratosis, akantosis dan koilositosis.4
Gambar 2. Proyeksi laring multipel pada papiloma laring4
Adanya sel-sel yang atipik merupakan petanda suatu keganasan seperti karsinoma in situ atau karsinoma sel skuamosa invasif. Namun, untuk karsinoma stadium awal sulit dibedakan secara histologis dengan papiloma laring.4 Dikenal ada dua bentuk papilloma yang dikenal secara klinik pada laring, yaitu "Juvenile type" yang biasanya multipel dan "Adult type" yang biasanya tunggal. Secara histologi keduanya sulit dibedakan. Papilloma menunjukkan 3
cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "well - differentiated
stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering parakeratotik pada permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering dijumpai.8 Squamous metaplasia, dysplasia atau squamous cell carcinoma merupakan tanda tanda akan adanya keganasan.4 VI. Patofisiologi Papiloma laring disebabkan oleh infeksi HPV, terutama HPV tipe 6 dan 11. Tipe HPV lainnya yang berhubungan dengan papiloma laring meliputi tipe 16, 18, 31 dan 33. Namun, HPV juga ditemukan pada mukosa laring normal. Prevalensi HPV yang dideteksi pada mukosa laring normal adalah sebesar 25%.6 Human papilloma virus merupakan virus DNA, tidak berkapsul dengan kapsid ikosehedral dan DNA double-stranded. Di dalam sel yang terinfeksi, DNA HPV mengalami replikasi, transkipsi dan translasi menjadi protein virus. Protein ini akan membentuk virion HPV baru yang dapat menginfeksi sel lainnya. Sel yang terinfeksi HPV akan mengalami proliferasi pada lapisan basal.5 Respon imun tubuh berperan dalam pathogenesis terbentuknya lesi HPV. Pada papiloma laring, nuclear factor-kappa beta (NF-) merupakan mediator utama yang terlibat dalam regulasi respon imun selular (Th1) dan humoral (Th2). Respon imun selular merupakan faktor yang paling penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun selular menyebabkan papiloma laring, sebaliknya defek imunitas humoral tidak berhubungan dengan penyakit ini. Rekurensi tumor dapat terjadi akibat DNA HPV yang menetap pada mukosa normal.5
Anamnesis. Adanya suara parau sampai afonia. Suara serak merupakan
gejala yang paling sering dikeluhkan. Pada papilloma yang besar bisa terjadi stridor sampai sesak nafas.7
2)
Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan THT lengkap, meliputi laringoskopi
indirek dengan kaca laring, laringoskopi direct, kaku dan serat optik. Pada Laringoskopi indirek dan direk, secara makroskopik dapat terlihat papiloma laring berupa lesi eksofitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah. Tipe lesi ini bersifat agresif dan mudah kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali secara spontan, letak dapat diadaerah glottis, sub ataupun supraglotis.7 Gambar 4. Papilloma pada pita suara sebelah kiri7
Gambar 5. Bilateral papilloma7
Pada
anak-anak
dapat
dipertimbangkan
pemakaian
flexible
fibreoptic
nasopharyngoscopy. 3)
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Papilloma menunjukkan
cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "welldifferentiated stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering parakeratotik pada permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering dijumpai. Squamous metaplasia, dysplasia atau squamous cell carcinoma merupakan tanda - tanda akan adanya keganasan.7
4)
Videolaringostroboskopi
5)
Analisis suara
6)
Pemeriksaan penunjang lain. Identifikasi HPV dapat dilakukan dengan
pemeriksaan imunohistokimia, isolasi DNA virus, teknik hibridisasi in situ dan polymerase chain reaction (PCR).4
VIII. Diagnosis Banding
Diagnosis sulit terutama pada fase awal. Sering disalah diagnosis dengan : 1.
Laryngitis akut Pada larinyngitis akut, dijumpai adanya tanda-tanda radang umum, seperti
demam, malaise dll. Suara menjadi serak sampai afonia disertai nyeri saat berbicara dan menelan.7 2. Nodul pita suara Nodul pita suara merupakan pertumbuhan seperti jaringan parut yang bersifat jinak, disebabkan karena penyalahgunaan pemakaian suara dalam waktu lama. 7 Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya simetris, diperbatasan antara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara.1 3. Kista pita suara Kista sering ditemukan di laring, dan dapat dibagi dalam kista epidermoid, kista retensi dan kista limfe. Dengan mikrolaringoskopi tampak warna kekuningan melalui selaput lendir yang mengkilat, dan kadang-kadang tampak kristal kolesterin di dalam kista itu. Penyebab belum jelas, diduga karena trauma atau infeksi kronis.7 4. Polip pita suara Pada polip pita suara biasanya disebabkan oleh penggunaan suara yang terlampau lama, reaksi menahun pada laring, menghirup iritan. 7 6
Pada pemeriksaan, polip paling sering ditemukan disekitar komisura
anterior, tampak bulat, kadang-kadang berlobul, berwarna pucat, mengkilat dengan dasarnya yang lebar di pita suara, dan tampak kapiler darah sangat sedikit.7 IX. Penatalaksanaan Ada beberapa perangkat dalam tatalaksana papiloma mempunyai prinsip sama yaitu mengangkat
laring, semuanya
papiloma, mengurangi sumbatan
nafas dan menghindari rekurensi.1
1) Bedah Terapi bedah harus berdasarkan prinsip pemeliharaan jaringan normal untuk mencegah penyulit seperti stenosis laring. Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan papiloma dan/atau memperbaiki dan mempertahankan jalan napas.1 Beberapa teknik yang digunakan antara lain: trakeostomi, laringofissure, mikrolaringoskopi langsung, mikrolaringoskopi dan ekstirpasi dengan forseps, mikrokauter, mikrolaringoskopi dengan diatermi, mikrolaringoskopi dengan ultrasonografi, kriosurgeri, microdebrider dan carbondioxide laser surgery.1 Pada kasus papiloma laring yang berulang, terapi bedah pilihan adalah pengangkatan tumor dengan laser CO2. Di luar negeri penggunaan laser lebih sering dilakukan untuk mengatasi penyakit ini, karena ketepatan pemotongan dan kontrol hemostatik yang lebih baik.7 Perawatan yang baik harus dilakukan supaya tidak merusak lapisan epitel yang normal pada laring, karena jaringan parut pada pita suara dapat menyebabkan suara serak yang bersifat permanen. Khusus untuk type papilloma
dewasa,
saat
ini
telah
diperkenalkan
ablasi
papilloma
menggunakan PDL (pulsed-dye laser). Biasanya dapat dilakukan di klinik
menggunakan laryngoscope flexible tanpa harus ke ruangan operasi. Prosedur dilakukan di atas kursi pemeriksaan, dapat menghabiskan waktu sekitar 5-15 menit, umumnya tidak sakit, dan dapa diulangi bila diperlukan. Resiko anastesi umum dapat dihindari. Sinar laser yang digunakan hanya tertuju pada 7
papilloma tanpa merusak jaringan epitel yang normal pada laring. Penderita dapat kembali bekerja dan melakukan aktivitas normal segera setelah prosedur selesai.8
Gambar 6. Efek penggunaan PDL, papiloma yang terkena sinar laser
berubah menjadi putih. 2) Medikamentosa Pemberian obat (medikamentosa) pernah dilaporkan baik
digunakan
secara sendiri maupun bersama-sama dengan tindakan bedah. Obat yang
digunakan antara lain antivirus, hormon (dietilstilbestrol), steroid, dan podofilin topikal. Terapi medikamentosa ini tidak terlalu bermanfaat.1 Tidak dianjurkan memberikan radioterapi, oleh karena papilloma dapat berubah menjadi ganas.7 3) Imunologis Pengobatan imunologi untuk papilloma laring biasanya hanya merupakan terapi suportif yaitu dengan menggunakan interferon.1 4) Terapi Fotodinamik Terapi ini merupakan satu dari perangkat terbaru dalam
tatalaksana
papilomatosis laring rekuren. Terapi ini menggunakan dihematoporphyrin
ether (DHE) yang tadinya dikembangkan untuk terapi kanker. Jika diaktivasi dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai (630 nm), DHE menghasilkan agen sitotoksik yang secara selektif menghancurkan sel-sel
yang
mengandung
substansi
tersebut,
terapi
fotodinamik
efektif
menghilangkan lesi endobronkial, tetapi tidak untuk lesi parenkim.1
X. Prognosis Prognosis papiloma laring umumnya baik. Angka rekurensi (berulang) dapat mencapai 40%. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti faktor-faktor yang mempengaruhi rekurensi pada papiloma. Diagnosis dini dan penanganan yang tepat diduga merupakan faktor yang berpengaruh terhadap rekurensi. Penyebab kematian biasanya karena penyebaran ke paru.1 Insidensi transformasi keganasan pada papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya terjadi pada 2-4% kasus. Displasia relatif sering ditemukan pada kasus papilomatosis laring, tetapi tingkat kemaknaan dari penemuan ini belum diketahui secara pasti. Transformasi keganasan pada papilomatosis laring berhubungan dengan faktor risiko seperti merokok dan riwayat terpapar radiasi sebelumnya. Regresi total kadang-kadang terjadi pada saat pubertas, tetapi hal ini tidak selalu terjadi.4 XI. Komplikasi Pada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika pubertas; tetapi dapat meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat tindakan trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna.1 Progresifitas papilloma menjadi skuamosa sel karsinoma (SCC) dapat terjadi, tetapi hal ini jarang. Perubahan menjadi
SCC ditandai juga dengan adanya
penyebaran ke paru. Komplikasi dari penyakit dan pembedahan termasuk stenosis
glottis posterior, web glottis anterior atau stenosis ( paling sering 20-30% kasus ), stenosis subglotis atau trakea stenosis. Komplikasi intraoperatif termasuk pneumothorak dan perasaan terbakar pada saluran nafas, yang dapat terjadi akibat trauma pada trakea dan paru. Perbaikan pembedahan tehadap komplikasi ditunda sampai keadaaan penyakit membaik untuk beberapa tahun.5
DAFTAR PUSTAKA 1.
Supriyanto B, Amalia L, Papiloma Laring pada Anak . Bagian Ilmu
Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta;
2.
2004.144;8-10 Siti Hajar HT, Anastesi Umum pada Penatalaksanaan Papiloma Laring secara Bedah Mikrolaring. Bagian Anastesiologi dan Reanimasi. Fakultas
3.
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan; 2010.
Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Penerbit : Fakultas Kedokteran
4.
Universitas Indonesia. Jakarta; 2007.hal.94-198
Novialdi dan Rosalinda R. Diagnosis dan Penatalaksanaan Papilomatosis Laring pada Dewasa. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala 10
Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil
5.
Padang. 2010. Ridley R. Recurrent respiratory papillomatosis. Grand Rounds Presentation.
6.
University of Texas Dept of Otolaryngology; 2008.p.1-11
Lee JH, Smith RJ. Reccurent respiratory papillomatosis: pathogenesis to
7.
treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:354-9
Mclay JE, Assitant Profesor, Department Of Otolarnyngology. Recurrent Respiratory Papillomatosis. University of Texas Southwestern Medical
8.
School. Are available at : www.emedicine.medscape.com
University of Pittsburgh Medical Center. Anatomy of The Larynx. Are available at : www.pitt.edu/ensen/voice/anatomy2.html
