Anda di halaman 1dari 14

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RSIA HERMINA

PADA PASIEN DENGAN BEDAH ORTHOPEDI A/I ..........................................

Nama Pasien - Suami :Nama Dr

No.CM

:Nama Primary Nurse

Umur Pasien

No
Dx

DIAGNOSA

TGL
NAMA
DITEGAKAN PERAWAT

PERENCANAAN
TUJUAN

KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

PRE OPERASI

Setelah dilakukan tindakan

Mempertahankan stabilitas dan posisi

Kaji integritas pada alat fiksasi eksternal

Resiko

keperawatan selama

fraktur

Pertahanankan tirah baring /

Trauma b.d :

........x........... jam diharapkan

menunjukkan mekanisme tubuh yang

ekstremitas sesuai dengan indikasi,

Kehilangan integritas tulang

resiko tinggi terhadap trauma

meningkatkan stabilitas posisi fraktur

berikan sokongan sendidiatas dan

................................................

tulang tidak terjadi

menunjukkan pembentukkan kalus mulai

dibawah fraktur bila bergerak atau

penyatuan fraktur dengan tepat

membalik

.......................

Sokong fraktur dengan guling / bantal

Aktual

Ditandai dengan :
DS :

atau selimut, pertahankan posisi netral

Klien mengatakan nyeri tidak ada

pada bagian yang sakit dengan bantal

....................................................

pasir, pembebatan papan kaki


Evaluasi eksternal fiksasi pada

DO :

ekstremitas terhadap edema

Keadaan umum :.........................

Beri penjelasan ke pasien untuk

Kesadaran : ................................

mempertahakan posisi yang sudah diatur

Tanda vital

Kaji ulang foto Rontgen

TD :..........................mmHg

Libatkan keluarga saat penjelasan

Nadi :........................x/menit

tentang pertahankan posisi netral

Suhu :.......................C

..........................................................

RR :..........................x/menit
Posisi Fiksasi pada fraktur .........

TGL
TERATASI

NAMA
PERAWAT

Ekspresi wajah tampak kesakitan


Hasil Rontgen ..............................
..........................................................
Resiko

Aktual

Nyeri berkurang atau teratasi

Pasien mengatakan nyeri hilang/

Kaji keluhan nyeri / ketidak nyamanan,

Nyeri b.d :

setelah dilakukan tindakan

berkurang

perhatikan lokasi dan k arakteristik nyeri,

Spasme otot

keperawatan selama

Pasien rileks, dapat tidur / istirahat

intensitas ( skala 0-10)

Gerakan fragmen tulang dan alat eksterna

.......x.......jam

dengan tenang

Perhatikan petunjuk nyeri non verbal

fiksasi

Skala nyeri 0-3 (ringan)

(perubahan tanda vital/emosi)

Alat eksternal fiksasi

Pasien menunjukkan sikap santai/mampu Pertahankan posisiimobilisasi pada

......................................................

berpartisipasi dengan tepat.

bagian yang sakit dengan tirah baring,

Menunjukkan keterampilan relaksasi

gips, pembebatan, dan traksi

Ditandai dengan :

dengan tepat

Dorongpasien untuk mengungkapkan /

DS :

..................................................

mendiskusikan masalah sehubungan

.............................................

dengan rasa nyeri


Berikan alternatif tindakan kenyamanan
(contoh : pijatan punggung)

DO :

Dorong penggunaan tehnik manajemen

Ekpresi wajah tampak tegang

stress(relaksasi, latihan nafas dalam,

Tampak klien kesakitan

imajinasi, visualisasi, sentuhan terapeutik)

Skala nyeri ...............

Selidiki adanya keluhan nyeri yang

Sikap tubuh yang kaku

tidak biasa / tiba-tiba atau dalam, lokasi

Memegang daerah nyeri

progresif, buruk yang tidak hilang dengan

Sulit tidur / istirahat

analgetik

................................

Lakukan kompres dingin atau es (24-48


jam) pertama sesuai kebutuhan
Berikan obat terapi sesuai dengan
indikasi nyeri
Libatkan keluarga saat penjelasan cara

mengurangi nyeri
...................................
Resiko

Aktual

Kerusakan pertukaran gas tidak Mempertahkan fungsi pernafasan secara

Kaji dan awasi frekuensi pernafasan

Kerusakan pertukaran gas b.d :

terjadi setelah dilakukan

adekuat

perhatikan stridor, penggunaan otot bantu

Penurunan aliran darah

tindakan keperawatan selama

Tidak ada dyspnea

pernafasan, adanya sianosis sentral

......................................................

.......x.......jam

Tidak ada sianosis

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan

Frakuensi nafa dlama batas normal

terjadinya ketidaksamaan, hypersonor,

RR : .............. x/mnt

Ditandai dengan :

dan adanya ronchi / mengi

DS :

Hasil AGD dalam batas normal

Instruksikan dan bantu dalam latihan

.............................................

..................................................

nafas dalam dan batuk, reposisi yang


sering

DO :

Observasi dan awasi adanya produksi

Tanda vital

sputum

TD :..........................mmHg

Bantu pasien dalam spirometri insentif

Nadi :........................x/menit

Berikan tambahan oksigen bila

Suhu :.......................C

diperlukan

RR :..........................x/menit

Awasi pemeriksaan laboraturium (AGD)

Dyspnea .......................

Berikan obat sesuai dengan indikasi

Sianosis .........................

(kortikosteroid)

Hasil AGD : .........................

...................................

...........................................
Resiko

Aktual

Disfungsi neuromuskuler tidak

Mempertahakan perfusi jaringan yang

Lakukan pengkajian neurovaskuler,

Disfungsi neuromuskuler b.d :

terjadi setelah dilakukan

adekuat dibuktikan :

perhatikan perbuhan fungsi motorik dan

Penurunan aliran darah

tindakan keperawatan selama

Nadi teraba kuat

sensorik

......................................................

........x........ jam

Kulit hangat dan kering

kaji aliran kapiler, warna kulit dan

Sensasi normal

kehangatan disekitar luka frkatur

Tanda vital dalam batas normal

Observasi tnda vital, perhatikan tanda-

Ditandai dengan :
DS :

tanda pucat / sianosis umum, kulit dingin

...........................................

DO :
Tanda vital
TD :..........................mmHg

TD :..........................mmHg

dan perubahan mental

Nadi :........................x/menit

evaluasi adanya / kualitas nadi perifer

Suhu :.......................C

distal terhadap cidera melalui palpasi

RR :..........................x/menit

Pertahankan peningkatan ekstremitas

Pengeluaran urine adekuat

yang cidera kecuali kontra indikasi adanya

...................................

sindrom kompartement

Nadi :........................x/menit

Selisiki tanda iskemia ekstremitas

Suhu :.......................C

secara tiba-tiba, contoh penurunan suhu

RR :..........................x/menit

kulit dan peningkatan rasa nyeri

Kulit teraba .....................

Dorong pasien untuk rutin latihan jari /

Pengeluaran urine : ....................... cc

sendi distal yang cidera

................................................

Berikan kompres es sekitar fraktur


awasi Hb, Ht, pemeriksaan koagulasi
contoh protombin
..........................................................

Resiko

Aktual

Kerusakan integritas kulit /

Mempertahankan / meningkatkan

Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan

Kerusakan integritas kulit / jaringan b.d :

jaringan tidak terjadi setelah

mobilitas pada tingkat paling tinggi yang

oleh cidera/ pengobatan dan perhatikan

Fraktur / kerusakan rangka neurovaskuler

dilakukan tindakan keperawatan mungkin .

......................................................

selama ........x........ jam

persepsi pasien terhadap imobolisasi

Mempertahankan posisi yang optimal

Bantu perawatan diri dan kebersihan

Meningkatkan kekuatan / fungsi yang

klien, contoh : Mandi, bercukur, makan

Ditandai dengan :

sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

dan minum.

DS :

Mampu melakukan aktifitas

Berikan diet tinggi protein, karbohidrat,

Klien mengatakan takut melakukan

...................................

vitamin, dan mineral.

mobilisasi

Ajarkan pasien untuk melakukan

...........................................

aktifitas dengan memperhatikan rentang


gerak pada ektremitas yang sakit

DO :

Konsultasi dengan ahli therapi fisik atau

Keadaan umum : .......................

rehabilitasi

Kesadaran : ................................

Libatkan keluarga dalam therapi fisik

Tanda-tanda vital

atau rehabilitasi
..........................................................

TD : ..............mmHg
Nadi : ........... x/menit
Suhu : .......... C
RR : ............x/menit
Adanya sianosis
Klien tampak kesakitan
Skala nyeri..................
................................................
Resiko

Aktual

Infeksi tidak terjadi setelah

Tanda vital klien dalam batas normal.

Kaji tanda vital klien secara rutin

Infeksi b.d :

dilakukan tindakan keperawatan Dapat mencapai penyembuhan luka

(perhatikan peningkatan suhu)

Tidak adekuatnya pertahanan primer

selama .......x.......jam

sesuai dengan waktu

Observasi adanya infamasi dan

Prosedur invasif

Bebas drainase purulen atau eritema dan

pengeluaran drainase purulen.

......................................................

edema

Insfeksi kulit adanya iritasi atau robekan

..................................................

kontinuitas.

Ditandai dengan :

Pemberian antibiotik topikal

DS :

Pemberian tetanus toksoid

.............................................

Siapkan pembedahan sesuai dengan


indikasi.

DO :

Beri penjelasan ke pasien tentang

Tanda vital

perawatan luka untuk mencegah infeksi.

TD : ..............mmHg

Libatkan keluarga saat melakukan

Nadi : ........... x/menit

persiapan pembedahan.

Suhu : .......... C

Lakukan prosedur isolasi

RR : ............x/menit

Awasi pemeriksaan labolrtorium ( Darah

Tanda infeksi pada luka operasi

lengkap)

Hasil laboratorium meningkat

...................................

Lekosit : ...........................
................................

Resiko

Aktual

Ansietas dapat berkurang atau

Klien tanpak rileks

Kaji tingkat ansietas, catat prilaku,

Ansietas b.d :

hilang setelah dilakukuan

Klien melaporkan ansietas dapat

pasien (Gelisah, tidak kontak mata, peka

Rangsang simpatis / relaksasi implamasi

tindakan keperawatan selama

diatasi

rangsang, menolak)

Kurangnya pengetahuan sekunder

........x........... jam

Klien menyatakan siap untuk operasi

Berikan lingkungan yang tenang, dan

.......................

anjurkan tetap rileks

Kurangnya informasi tentang prosedur


pembedahaan dan prosedur medis

Berikan kesempatan untuk

......................................................

mengungkapkan pertanyaan , dan berikan


umpan balik.

Ditandai dengan :

Bantu pasien dalam menemukan

DS :

mekanisme koping yang efektif untuk

Pasien mengatakan takut

menghadapi ansietas

....................................................

Libatkan keluarga / oranga terdekat


pasien untuk memberikan perhatian

DO :

Jelaskan mengenai prosedur

Tanda vital

persiapan pembedahaan dan berikan

TD :..........................mmHg

penjelasan secara akurat dan nyata

Nadi :........................x/menit

tenteng tindakan yang akan dilakukan

Suhu :.......................C

Kolaborasi dalam pemberian obat

RR :..........................x/menit

sedatif sesuai indikasi


..........................................................

Klien sering bertanya mengenai tindakan


operasi.
Klien tampak tegang dan ketakutan
klien tidak dapat istirahat
klien tidak dapat istirahat /tidur
..................................................

Resiko

Aktual

Pengetahuan klien bertambah

Klien dan keluarga secara verbal dapat

Kaji tingkat pengetahuan klien dan

Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga

setelah dilakukan tindakan

memahami tentang penyakit,

keluarga tentang penyakit dan prosedur

tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

keperawatan selama

pengobatannya (Tindakan yang akan

pembedahan dan harapan yang akan

pengobatan b.d :

........x........ jam

dilakukan)

datang.

...................................

Beri penyuluhan kesehatan tentang

Sumber informasi yang tidak adekuat


kurang informasi

penyakit, penyebab , tanda dan gejala

......................................................

pengobatan dan tindakan selanjutnya.


Libatkan keluarga dalam pemberian

Ditandai dengan :

penyuluhan tentang penyakit, penyebab,

DS :

tanda dan gejala pengobatan dan tindakan

...........................................

selanjutnya.
Berikan waktu pasien unutk mengulang

DO :

penjelasan yang sudah diberikan.

Tampak klien bertanya terus

Kolaborasi dengan operator saat

Pertanyaan salah persepsi

penjelasan proses operasi

Kurang kooperatif saat mengikuti intruksi

..........................................................

................................................
INTRA OPERASI

Pada fase intra operatif, cidera

Psien bebas dari cidera selama operasi,

Kaji apakah pasien mempunyai faktor

Resiko

Aktual

tidak terjadi setelah dilakukan

seperti luka bakar, injury, dislokasi sendi, dll

resiko sebelumnya misalnya ; kedinginan,

Cidera posisi operatif b.d :

tindakan keperawatan

............................

luka bakar, injury.

Kebutuhan posisi pembedahan

selama................x............ jam

Kaji kondisi pasien seperti kemampuan

elektromedik

rentang gerak, abnormalitas fisik, status

Kehilangan sensori protektif sekunder

sirkulasi.

anastesi

Kajinualng kondisi dan keluhan post

......................................................

operasi
Pindahkan pasien pre dan post operasi

Ditandai dengan :

dengan brankart sesuai prosedur

DS :

Kurangi kerantanan terhadap cidera

...........................................

jaringan / anggota tubuh :

DO :

Terpasangnya alat-alat elektromedik

belakang secara bersamaan.

Posisi klien saat operasi..........................

Adanya luka bakar pada

dari 90

bagian.................

Kehilangan sensori pada bagian................

elektrokoagulasi sesuai dengan protocol

Terdapat kelemahan pada organ.............

Selalu minta izin kepada ahli anastesi,

.....................................................

untuk memindahkan pasien / merubah

Luruskan leher dan tulang


Jangan abduksikan sendi lebih
Pasang alat elektromedik,

posisi pasien yang sudah di anatesi


Jelaskan ke pasien tentang efek dari
penekanan yang lama saat pembaringan.
..........................................................
Tidak terjadi aspirasi

POST OPERASI

Aspirasi tidak terjadi setelah

Resiko

dilakukan tindakan keperawatan Ventilasi adekuat

Aktual

Aspirasi b.d :
Tingkat kesadaran sekunder akibat

selama ..........x.......... jam

Kaji respon dan kesadaran pasien


Auskultasi dada untuk mendengar

Batuk / menelan dengan efektif

suara pernafasan

...................................

Lakukan penghisapan jalan nafas bila

anatesi

di temukan adanya sumbatan jalan nafas

Adanya batuk / reflek gag

karena lendir atau saliva.

........................................

Ajarkan latihan pernafasan dengan


efektif

Ditandai dengan :

Lakukan latihan pernafasan dengan

DS :

efektif

......................................................

Pemberian oksigen sesuai dengan


kebutuhan

DO :

Libatkan keluarga dalam mengajarkan

Keadaan umum...................................

batuk efektif dan pernafasan efektif

Kesadaran...........................................
Tanda vital

..........................................................

TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................C
RR :..........................x/menit
Perubahan kedalaman / kecepatan
pernafasan dan pengunaan otot pernafasan
Dypnoe, Sianosis, Apnoe, Ansietas dan
gelisah
Perubahan kedalaman / kecepatan
pernafasan
..................................................
Resiko

Aktual

Setelah dilakukan tindakan

Perdarahan dalam batas normal

Observasi tanda- tanda vital

Perdarahan b.d :

keperawatan selama

TTV dalam batas normal

Observasi tanda- tanda perdarahan

Insisi Pembedahan

...x......jam diharapkan

Kadar HB dalam batas normal

Observasi tanda- tanda perdarahan

......................................................

perdarahan teratasi/tidak terjadi Luka operasi baik


...................................

pada insisi pembedahan


Pantau hasil laboraturium

Ditandai dengan

Beri penjelasan ke pasien untuk mika

DS :

miki bila efek anasthesi sudah mulai hilang

.....................................................

Kolaborasi pemberian therapi dan


rencana tranfusi bila diperlukan
...................................

DO :
Tanda- tanda vital:
TD : ............mmHg
Nadi : .........x/menit
RR : ............x/menit
Suhu : .........C
Perdarahan..............cc

Hasil Laboratorium:
Hb: ..........
Ht: ........
Leukosit : ........
Trombosit : ...........
PT: .....
APTT: .......
Luka operasi masih basah
...................................
Resiko

Akutual

Pola nafas tidak efektif b.d :


Kelemahan / penurunan energi efek

Pola nafas efektif setelah

Pasien dapat mempertahankan ventilasi

dilakukan tindakan keperawatan adekuat

Kaji pola pernafasan (kecepatan /


kedalaman ) Auskultasi bunyi nafas,

Tidak ada sianosis gelisah atau binggung

perhatikan adanya sianosis, gelisah atau

sekunder anastesi

Tidak ada yanda-tanda hipoksia liannya

binggung.

Peningkatan ekspansi paru

..................................................

Observasi tanda-tanda vital secara

selama ....x.......jam

......................................................

berkala
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan adanya

Ditandai dengan :

cyanosis, gelisah atau bingung.

DS :

Berikan ganjalan / bantalan pada bahu

...............................................

bila diindikasikan.
Pertahankan jalan nafas / jalan udara

DO :

dengan triepie airway manuver.

Keadaan Umum.......................

Ubah posisi secara periodik dan

Kesadaran ..........................

ambulasikan sedini mungkinsesuai

Tanda vital

dengan indikasi.

TD : ............mmHg

Ajarkan / bantu latihan nafas dalam

Nadi : .........x/menit

batuk efektif

RR : ............x/menit

Pemberian oksigen tambahan

Suhu : .........C

Bantu menggunakan alat bantu

SpO2 :............%

pernafasan bila perlu / sesuai indikasi

10

Perubahaan kedalaman kecepatan

Awasi oksigent nadi (saturasi ) sesuai

pernafasan

dengan indikasi

Buyi nafas tidak normal

Pemeriksaan AGD sesuai dengan

Adanya sianosis

indikasi

Penggunaan otot pernafasan

Libatkan keluarga saat mengajarkan

Nafas belum spontan

batuk efektif

Banyaknya sekresi

..........................................................

Gangguan perkembangan dada


..................................................
Resiko

Aktual

Nyeri berkurang atau teratasi

Pasien mengatakan nyeri hilang/

Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,

Nyeri b.d :

setelah dilakukan tindakan

berkurang

beratnya (0-10), selidiki dan laporkan

Terputusnya kontinuitas jaringan efek

keperawatan selama .x.....jam Pasien rileks, dapat tidur / istirahat

perubahan nyeri dengan tepat.

insisi pembedahaan

dengan tenang

Tinggikan dan dukung ektremitas yang

Spasme otot

Skala nyeri 0-3 (ringan)

terkena/ terpasang alat fiksasi (sesuai

Alat interna fiksasi

..................................................

kebutuhan)

......................................................

Pertahankan posisi imobilisasi pasa


bagian yang terpasang alat fiksasi,

Ditandai dengan :

terpasang bebat/ gips.

DS :

Dorong/ bantu melakukan ambulasi dini

.............................................

sesuai kondisi/ program.


Berikan alternatif tindakan

DO :

kenyamanan, misalkan : pijatan punggung,

Ekpresi wajah tampak tegang

perubahan posisi.

Tampak klien kesakitan

Dorong/ penggunaan tehnik

Skala nyeri ...............

manajement stress (relaksasi, latihan

Sikap tubuh yang kaku.

nafas dalam, imajinasi, visualisasi,

Memegang daerah operasi

sentuhan terapeutik).

Sulit tidur / istirahat

Berikan obat sesuai dengan indikasi :

..................................................

Narkotik, analgetik non narkotik, NSAID

11

injeksi dan relaksan otot.


Libatkan keluarga saat penjelasan cara
mengurangi nyeri.
...................................
Resiko

Aktual

Gannguan mobilitas fisik tidak

Klien dapat memenuhi kebutuhan

Kaji tanda-tanda vital sebelum dan

Gannguan mobilitas fisik b.d :

terjadi setelah dilakukan

sehari-hari.

sesudah melakukan aktivitas.

Adanya nyeri

tindakan keperawatan selama

Klien dapat mempertahankan mobilitas

Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan

Alat eksternal / internal fiksasi

........x........ jam

yang paling tinggi sesuai dengan tingkat

oleh pengobatan / operasi.

kemampuan klien

Instruksikan klien/ bantu klien dalam

Menunjukan / meningkatkan kekuatan /

rentang gerak pada ektremitas yang sakit.

Ditandai dengan :

fungsi bagian yang sakit

Bantu klien melakukan aktivitas

DS :

...................................

perawatan diri : mandi, makan dan minum.

......................................................

Berika diet tinggi protein, karbohidrat,

...........................................

Vitamin dan mineral.


DO :

Konsultasikan dengan ahli terapi fisik/

Keadaan Umum.......................

okufasi dan atau rehabilitasi.

Kesadaran ..........................

Ajarkan pasien untuk melakukan

Tanda vital

aktifitas sesuai dengan rentang gerak

TD : ............mmHg

pada ektremitas yang sakit.

Nadi : .........x/menit

Libatkan keluarga saat mengajarkan

RR : ............x/menit

aktifitas dan saat akan konsultasi dengan

Suhu : .........C

ahli terapi lainnya.

SpO2 :............%

..........................................................

Klien tampak kesakitan saat mobilisasi.


Skala nyeri................
Klien tidak mau melakukan aktifitas.
................................................

12

Resiko

Aktual

Infeksi tidak terjadi setelah

Tidak tampak tanda infeksi pada luka op

Kaji tanda vital secara teratur

Infeksi luka operasi b.d :

dilakukan keperawatan selama

dan sekitarnya.

(perhatikan penimgkatkan suhu tubuh)

Masuknya mikroorganisme terhadap luka

.....x..........jam

Tanda vital dalam batas normal.

Inspeksi kulit dengan adanya tanda

operasi

Pasien bebas dan infeksi.

infeksi (merah, edema, nyeri meningkat)

Terpasang alat infasif

Jumlah Leukosit dalam batas normal

Kaji sisi pen (alat fiksasi externa),

......................................................

...............................

perhatikan keluhan peningkatan nyeri/


rasa terbakar dan adanya edema.

Ditandai dengan :

Berikan perawatan pen (alat fiksasi

DS :

dengan steril / sesuai rosedur dan latihan

......................................

cuci tangan).
Observasi keadaan luka operasi

DO :

terhadap pembentukan bula, krepitasi,

Tanda vital :

perubahan warna kulit, dan bau drainase

TD : ............mmHg

yang tidak sedap.

Nadi : .........x/menit

Observasi rasa/ keluhan nyeri yang

RR : ............x/menit

tiba-tiba atau mendadak.

Suhu : .........C

Pemberian antibiotik IV / topical

Tanda infeksi pada luka operasi

Penggantian balutan sesuai dengan

Hasil Laboratorium meningkat

program.

Terpasangnya alat-alat invasif

Ajrkan pasien dalam perawatan luka

..................................................

saat masih di RS atau sesudah pulang di


rumah.
Libatkan suami atau keluarga saat
penjelasan cara perawatan luka.
..........................................

13

Resiko

Aktual

Pengetahuan klien bertanbah

Klien menyatakan pemahaman proses Kaji tingkat pengetahuan klien/ orang

Kurangnya pengetahuan tentang :

setelah dilakukan tindakan

pengobatan.

Pengobatan

keperawatan selama

Klien dapat berpartisipasi dalam proses belajar

Penatalaksanaan pasca operasi

...x.....jam

pengobatan

Dorong aktifitas sesuai toleransi

...................................

dengan periode istirahat.

......................................................

terikat tentang kemampuan/ keinginan

Diskusikan dan ajarkan perawatan luka


b.d :

operasi, pertahankan alat fiksasi.

Kurang Informasi

Libatkan keluarga saat mendiskusikan

Salah interprestasi informasi

cara perawatan luka, cara mandi dan

Tidak mengenai sumber informasi

mencegah infeksi.

.................................................

Jadwal waktu control sesuai instruksi.


..........................................................

Ditandai dengan :
DS :
..............................................
DO:
Tampak klien bertanya - tanya
pernyataan salah persepsi
Kurang kooperatif saat mengikuti instruksi
.................................................

14

Beri Nilai