Nama
: Ny. N
2.
Umur
: 42 tahun
3.
Jenis Kelamin
: Perempuan
4.
Agama
: Islam
5.
Suku/Bangsa
:ACEH/ Indonesia
6.
Status Marital
: Kawin
7.
Pendidikan/Pekerjaan
: Petani
8.
9.
Alamat
: Datang sendiri
: 03-07-2012
jam : 17.45
: Tn. A
: suami
3. Umur
: 45 thn
4. Pendidikan/ pekerjaan
: Swasta
5. Alamat Lengkap
1)
Provocative/ Palliative.
Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual,
Quality/ Quantity.
Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan
apabila klien makan.
3)
Regional.
4)
Saverity Scale
Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2
(sedang).
Ket :
5) Timing
Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke
dalam perutnya.
III.
RIWAYAT KESEHATAN
hari.
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. BAB
Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna
kuning dan berbau khas feces.
Di RS
kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak
makan.
2. BAK
Pre MRS : Frekuensi BAK 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau
khas (amoniak).
Di RS
khas (amoniak).
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
Pre MRS :
2. Tidur
Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam
21.00-05.00 Wita.
Di RS
= mandiri penuh
= memerlukan bantuan peralatan
penyuluhan)
3
2-3x/
minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk
melakukan personal hygiene.
Di RS
F. Rekreasi
Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan
melakukan pekerjaan rumah lain nya
Di RS
V.
PSIKOSOSIAL
a. Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang
dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa
disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap
kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan
terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat
labil.
b. Sosial
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
: Lemah
TD : 100/60 mmHg
T : 36,5 C
5. Golongan Darah : o
B. Head to Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok,
tidak ada uban dan rambut lurus.
2. Penglihatan
Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva
tidak anemis,posisi bola mata simetris dan
menggunakan alat bantu.
3. Hidung/ penciuman
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman
normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
4. Telinga/ pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien
langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada
peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
bernapas.
Palpasi
Perkusi
9. Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.
VII.
PEMERIKSAAN PENUNjANG
Laboratorium
Tanggal
: 7-8-2006
Asam Urat
Normal
: 5,3 Mg/ dl
: L = 3,4-7,0
P = 2,4-5,7
Tanggal : 8-8-2006
Gula darah sewaktu
Normal
: 119
: < 200
VIII. PENGOBATAN
Infus D5/ RL
: 20 tts/ menit
Gastridin
: 1 amp/ 12 jam
Tomit
:1 amp/ 8 jam
Farmacrol Syr
: 3xCI
Frego
: 2x1
Mefrobal
: 2x1
Ilusemin
: 2x1
Tequinol
: 2x1
IX.
No
.
1.
ANALISA DATA
Data Subjektif dan Objektif
DS :
Etiologi
Implamasi
Klien
mengatakan
Masalah
Nyeri akut
pada perut
DO :
- Klien terlihat meringis
-
Skala
nyeri
(nyeri
sedang)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
R
: 24x/ menit
2.
: 36,5 C
Anoreksia
Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
DS :
dari kebutuhan
dan
tidak
tubuh.
nafsu
makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah 2-3x
3.
Intake cairan
Risiko ketidak
seimbangan
disediakan
cairan dan
elektrolit
DS : DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- Muntah 2-3x
- Cairan peroral hanya 2-3
gelas/ hari
- Output cairannya 600 ltr
X.
DAFTAR MASALAH
No
.
1.
Diagnosa keperawatan
Nyeri
akut
dengan
berhubungan
inflamasi
mukosa
mengatakan
nyeri
pada perut.
DO :
- Klien terlihat meringis
-
Skala
nyeri
(nyeri
Tanggal muncul
Tanggal teratasi
7-08-2006
sedang) - TTV :
TD : 110/60 mmHg
R
: 24x/ menit
: 36,5 C
Ketidakseimbangan
7-08-2006
9-08-2006
7-08-2006
9-08-2006
nutrisi
dengan
mengatakan
dan
tidak
mual,
nafsu
makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien muntah 2-3x
3.
dan
elektrolit
2-3x
XI.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tangga
Diagnos
o.
l/
jam
Keperaw
Tujuan
Intervensi
Rasional
atan
1.
Senin/4-72012
Jam : 11.00
WiB
Setelah
dilakukan
1.Kaji
1.Untuk
perawatan
- Lokasi
selama 3x24
- Durasi
nyeri.
jam
- Penyeba-
dengan
kriteria
evaluasi :
ran
2.Monitor
tingkat
2.Menget
ahui
keadaan
klien.
lagi
mengeluh
3.Diharap
rasa nyeri.
memfokus
mungkin.
II
kan
pemikiran.
4.Dengan
4.Kolaborasi
dengan
dokter untuk
pemberian
obat
anti
nyeri.
2.
SELASA/57-2012
Jam : 11.00
WiB
III
Setelah
pemberian
obat
diharapkan
rasa
nyeri
hilang.
1.Mening
1.Beri
dilakukan
penjelasan
perawatan
tentang
katkan
pengetahu
an
klien
tentang
kebutuhan
pentingnya
nutrisi
makan.
2.Menget
terpenuhi
dengan
kriteria
evaluasi :
-Keadaan
umun tampak
segar
-Pola makan
kembali
normal.
ehui status
2.Monitor
intake
dan
nutrisi.
3.Merang-
4.Perawatan
yang
lebih
4.Kolaborasi konprehen
dengan ahli sif
gizi.
terhadap
klien.
1.Menget
3.
ahui
Senin/6-7-
1.Kaji TTv.
Tidak terjadi
2012
Jam : 11.00
2.Menget
dan
ahui status
elektrolit
dalam
umum
klien.
kekurangan
cairan
Wita
keadaan
3x24
2.Monitor
dan
cairan.
jam
intake
perawatan
dengan
kriteria
klien
evaluasi :
banyak
3.Untuk
untuk tubuh.
4.Menceg
-TTV stabil.
minum.
-Membran
mukosa
4.Kolaborasi terjadinya
dengan
muntah.
lembab.
dokter untuk
-Tidak
muntah lagi.
ah
pemberian
obat
anti
muntah
dan
infus.
XII.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari/Tgl/ja
Diagnosa
Keperawata
Implementasi
Evaluasi
n
1.
RABU/7-806
Jam : 16.00
1.Mengkaji tingkat
nyeri
mengatakan
-Lokasi:pada perut.
WiB
-Durasi:kadang-
kadang.
-Klien
-Penyebaran:tidak
terlihat
meringis
menyebar.
-Skala nyeri 2
2.Memeriksa TTV:
(nyeri sedang)
TD : 110/60mmHg
- TTV :
R : 24x/ menit
TD:110/60mm
II
S:Klien
Hg
: 36,5 C
R:24x/mnt
3.Memberikan
Pols:80x/ mnt
T:36,5 C
cara
A:Masalah
menggunakan
teratasi
posisi seluruhnya.
berbaring
setengah duduk.
P:Lanjutkan
intervensi 1,2,3
dan 4
4.Memberikan
terapi gastridin
amp/ 12 jam
2.
KAMIS/57-2012
Jam : 16.00
Wita
III
1.Menjelaskan
kepada klien tentang
pentingnya makan.
2.Memonitor intake
S:Klien
mengatakan
mual,
muntah
makan
3.Menciptakan
O:
lingkungan
yang
bersih
tenag lemah
dan
dengan
membatasi
pengunjung.
-Klien tampak
-Klien muntah
2-3x
4.Memberikan
-Klien
hanya
hangat.
disediakan.
A:Masalah
belum
3.
1.Mengukur TTV :
TD: 110/60 mmHg
JUMAT/67-06
Jam : 14.00
Wita
: 24x/ mnt
seluruhnya.
P:Lanjutkan
intervensi
teratasi
1,2,3,4
: 36,5 C
2.Memonitor intake
dan output
dengan
cairan
cara
menanyakan
frekuensi
O:
-Mukosa bibir
kering
minum
dan BAK
3.Menganjurkan
banyak
S:-
-Klien
tampk
lemah
-Muntah
2-
minum 3x
minimal 7-8 gelas/ -Cairan peroral
hari
hanya 2-3
4.Berkolaborasi
gelas/ hari
-Output
D5/RL=20
A:Masalah
tts/mnt.
belum
teratasi
seluruhnya.
P:Lanjutkan
intervensi 1,2,3
dan 4
Hari/tgl/jam
Diagnosa
Catatan Perkembangan
Keperawatan
1.
Senin/7-8-06
Jam
16.00
Wita
II
R : 24x/ mnt
Pols: 80x/ mnt
T : 36,5 C
A:Masalah
seluruhnya.
belum
teratasi
2.
Senin/7-8-06
Jam
16.00
S : Klien mengatakan mual, muntah
Wita
III
hanya
makanan
I
3.
menghabiskan
porsi
dari
yang
disediakan.
A:Masalah
belum
teratasi
seluruhnya.
Senin/7-8-06
Jam
16.00
Wita
S:O:
II
4.
Selasa/8-8-06
Jam
Wita
20.30
III
Masalah
belum
teratasi
seluruhnya.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S : Klien mengatakan nyeri pada
perut sudah berkurang.
O:
5.
Selasa/8-8-06
Jam
T : 37,5 C
20.30
Wita
II
III
6.
O:
-Klien tampak lemah.
-Klien muntah 1-2x.
Selasa/8-8-06
Jam
20.30
Wita
-Klien
makanan
hanya
porsi
menghabiskan
dari
yang
disediakan.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4
S:O:
-Mukosa bibir kering.
-Klien tampak lemah.
7.
-Muntah 1-2x.
Rabu/9-8-06
Jam
07.30
Wita
hari.
-Output cairannya 600 ltr
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4
S : Klien mengatakan nyeri pada
perut sudah tidak terasa lagi (kadangkadang muncul).
O:
8.
- TTV :
Jam
TD : 100/90 mmHg
07.30
Wita
R : 24x/ mnt
Pols: 82x/ mnt T : 37 C
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
(klien APS).
S : Klien mengatakan mual, muntah
dan kurang nafsu makan sudah tidak
9.
ada lagi.
Rabu/9-8-06
Jam
Wita
07.30
O:
-Klien tampak cerah (segar).
-Klien muntah tidak ada lagi.
-Klien sudah bisa makan apa yang
disediakan.
A :Masalah teratasi.