Anda di halaman 1dari 3

PEDOMAN KUNJUNGAN RUMAH

BIMBINGAN KONSELING SMP/MTsN NEGERI .......................

A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Siswa
2. NIM
3. Jenis Kelamin
4. Kelas
5. A g a m a
6. Alamat/Telpon
7. Masalah
8. Anak ke
9. Alasan kunjungan
Rumah
10. Tgl. Kunjungan
11. Kunjungan ke
12. Yang ditemui

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

B. KEADAAN KELUARGA
13. Suasana Rumah : ..
: ..................................
: ..................................
14. Ekonomi Keluarga : ..
: ..................................
: ..................................
15. Pendidikan Keluarga: ..
: ..................................
: ..................................
: ..................................
16. Yang membimbing belajar siswa di rumah :
: ..................................
: ..................................
17. Kesan dan tanggapan orang tua terhadap siswa
: ..................................
: ..................................
18. KERJASAMA KELUARGA DENGAN SEKOLAH
: ...
:
19. Wujud kerjasama orang tua dengan guru dan GP
: ..................................
: ..................................

: ..................................
20. Harapan orang tua terhadap guru dan konselor
: ..................................
: ..................................
21. Harapan GP terhadap orang tua tentang anaknya
: ..................................
: ..................................
: ..................................
C. HASIL KUNJUNGAN
Kesimpulan kunjungan rumah
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
Keluarga yang
Dikunjungi

Padang, ............................
Konselor

--------------------------------------------------

----------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Sekolah/Koordinator BK

----------------------------------------------------