LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OGOS TAHUN 2013

MAKLUMAT PEGAWAI
NAMA
(HURUF BESAR)

ZAITUN BT YAHIA @ YAHAYA

No. Kad
Pengenalan

760228-08-6376

Gred Jawatan

DG 44

Jawatan Hakiki
(Dalam Organisasi)

PENSYARAH

Pendapatan (RM)

Gaji Pokok

: RM 4120.78

Elaun elaun

: RM 1140.00

Jumlah

: RM 5260.78

Nama Bank

CIMB BANK

No. Akaun Bank

144400707199528

Kenderaan

Jenis/Model

PROTON WAJA

No. Pendaftaran

: AFG 1488

Kuasa (C.C.)

1800 CC

Kelas Tuntutan

A /B/C/D

Alamat Pejabat

IPG KAMPUS PENDIDIKAN TEKNIK,

KOMPLEKS PENDIDIKAN NILAI
71760 BANDAR ENSTEK, NS

Alamat Semasa
Bertugas / Rumah

RUMAH WARDEN FC
IPG KAMPUS PENDIDIKAN TEKNIK,
KOMPLEKS PENDIDIKAN NILAI
71760 BANDAR ENSTEK, NS

(Potong yang mana tidak berkaitan)

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh

Bertola
k

Jarak

Jumlah

(KM)

RM

Tempat/Tujuan
Sampai

PERKHEMAHAN UNIT UNIFORM PISMP AMB. JAN 2012

26/8/2013

27/8/2013

28/8/2013

29/8/2013

11.00 pg

12.00 tgh

Dari rumah ke tapak perkhemahan di Ulu

Bendol

42

10.30
mlm

10.45
mlm

Balik ke tempat menginap di No. 72,

Kampung Pauh Terachi, 71500 Tanjong
Ipoh Kuala Pilah, NS

6.30 pg

7.00 pg

Dari
tempat
perkhemahan.

10.30
mlm

10.45
mlm

Balik ke tempat menginap

6.30 pg

7.00 pg

Dari tempat menginap ke tempat mesyuarat

10.30
mlm

10.45
mlm

Balik ke tempat menginap

6.30 pg

7.00 pg

10.30
mlm

10.45
mlm

Dari
tempat
perkhemahan

menginap

menginap

ke

ke

tempat

tempat

Balik ke rumah setelah tamat bertugas

JUMLAH

7
42

126

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama:

126

501 km sehingga
1000 km:
1001 km sehingga
1700 km:
1701 km dan
seterusnya :

0.70

0.65

0.60

0.55

Jumlah

RM 88.20

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

_3hari X

Elaun Makan sebanyak

RM _45__/ hari :

26 hingga 29/8/13

RM 135

________hari X

Elaun Makan sebanyak

__________X1

Elaun Harian sebanyak

RM ______ / hari :
(Sabah/Sarawak)

Jumlah

RM 135

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X

BSH sebanyak

RM __ / hari :

BSH sebanyak

RM _ _ / hari :

[ Resit disertakan : ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :
__3_hari X

Elaun Lojing sebanyak

RM _55_ / hari

26 hingga
29/8/13

RM 165.00

Jumlah

RM165.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[Resit :

]:

Bas

[Resit..................................................................]:

Kereta Api

[Resit..................................................................]:

Tambang Kapal

[Resit..................................................................]:

Terbang
Feri

[Resit..................................................................]:

Lain-lain
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol :

[Resit : Touch & Go ]:

RM 2.00

Tempat Letak Kereta :

[Resit :__________________________________]:

Dobi :

[Resit :

]:

Pos :

[Resit :

]:

Telefon, Teleks, Faks :

[Resit :

]:

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam
sahaja]
JUMLAH TUNTUTAN

RM 390.20

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi atau pegawai swasta kumpulan ikhtisas/separa ikhtisas yang dilantik
bertugas.
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) jumlah sebanyak RM
dibayar oleh saya.

telah sebenarnya dilakukan dan

(d) panggilan telefon sebanyak RM ___________ dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 6.8.2013

__________________________________
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________

___________________________
Tandatangan

Nama

Jawatan
b.p Ketua Setiausaha
Pegawai Pegawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi
Tolak: Tuntutan sekarang
Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM RM RM -

Catatan:
(*)
- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan

KENYATAAN TUNTUTAN TOL BAGI BULAN OGOS 2013

NAMA : NORMAH BINTI ABDUL RAHMAN

JABATAN: JABATAN REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI
NO. SIRI KAD TOUCH n GO: 3068957586
Pembayaran tol dengan menggunakan Kad Pra-bayar Touch N Go telah
dibuat seperti butiran berikut:
Tarikh
19/8/13
dan
21/8/13
26/8/13
dan
29/8/13

Pergi dan Balik

Tol Shah Alam

Penerangan
RM 5.50 X 2

Jumlah
RM 11.00

Tol Senawang

RM 1.60 X 2

RM 3.20
RM 14.20

Disahkan oleh,

................................................................
(Ketua Jabatan)

KENYATAAN TUNTUTAN TOL BAGI BULAN APRIL 2013

NAMA : NORMAH BINTI ABDUL RAHMAN

JABATAN: JABATAN REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI
NO. SIRI KAD TOUCH n GO: 3068957586
Pembayaran tol dengan menggunakan Kad Pra-bayar Touch N Go telah
dibuat seperti butiran berikut:
Tarik Pergi dan Balik
h
2/4/13 Tol Seremban ke Tol
Ayer Keroh

Penerangan

Jumlah

RM

RM 7.80

12/4/
13

RM
RM
RM
RM

14/4/
13

Tol
KL
Tol
Tol
Tol
Tol
Tol

18/4/
13

Tol Juru ke Tol Rawang

Selatan (Guthrie)

RM 40.50

Tol Lenggong
Tol Elmina
Tol Bkt Jelutong

RM 1.40
RM 1.40
RM 1.40

Tol Shah Alam ke Tol

KLIA
Tol MEX KLIA
Tol GUTHRIE ke Batu
Tiga

RM 6.20

22/4/
13

Nilai ke Sg. Besi,

Gombak
Bentong
Kuantan
Kg Hutan/ Jitra ke
Sg. Dua

4.70
4.00
5.00
21.00

RM 34.70

RM 13.00

RM 13.00

RM 40.50

RM 5.50 X 2
(pergi dan balik )
RM 1.40 X2
(pergi dan Balik)

RM 11.00
RM 2.80

RM
109.80

Disahkan oleh,

................................................................
(Ketua Jabatan)

PRAKTIKUM
IPG KAMPUS PENDIDIKAN TEKNIK
KOMPLEKS PENDIDIKAN NILAI
71760 BANDAR ENSTEK, NS
Nama Pensyarah : NORMAH BINTI ABDUL RAHMAN
Jabatan
: REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI
Hari/
Tarikh

Nama Guru Pelatih

Sekolah

Penyeliaan

masa

Kuliah
Ada/Tiada

SK. KLIA

1
4 (Bersama)

11.00
12.00

Tiada

Isnin
Selasa
Rabu

Khamis Anisa binti Ahmad

11/4/2013 Nur Atiqah
Jumaat

............................................
Tandatangan Pensyarah
Tarikh

................................................
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama:
8

Perhatian:
Sila kepilkan Borang Kebenaran ini bersama dengan Borang Tuntutan Bulanan

PRAKTIKUM
IPG KAMPUS PENDIDIKAN TEKNIK
KOMPLEKS PENDIDIKAN NILAI
71760 BANDAR ENSTEK, NS
Nama Pensyarah : NORMAH BINTI ABDUL RAHMAN
Jabatan
: REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI
Hari/
Tarikh

Nama Guru Pelatih

Sekolah

Penyeliaan

masa

Kuliah
Ada/Tiada

Mohd. Shafiq
Shaadan

SK KLIA

11.00

Tiada

Isnin
Selasa
Rabu

Khamis
Jumaat
19/4/13

............................................
Tandatangan Pensyarah
Tarikh

................................................
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama:
9

Perhatian:
Sila kepilkan Borang Kebenaran ini bersama dengan Borang Tuntutan Bulanan

PRAKTIKUM
IPG KAMPUS PENDIDIKAN TEKNIK
KOMPLEKS PENDIDIKAN NILAI
71760 BANDAR ENSTEK, NS
Nama Pensyarah : NORMAH BINTI ABDUL RAHMAN
Jabatan
: REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI
Hari/
Tarikh
Isnin
Selasa
22/4/13
Rabu

Khamis

Nama Guru Pelatih

Sekolah

Penyeliaan

masa

Kuliah
Ada/Tiada

Nur Syizwani dan

Che kamariah

SK. Puncak
Alam 2

Bersama

7.40

Tiada

Mohd. Shafiq
Shaadan dan Anisa

SK KLIA

Bersama

11.00

Tiada

Jumaat

............................................
Tandatangan Pensyarah
Tarikh

................................................
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama:

Perhatian:
Sila kepilkan Borang Kebenaran ini bersama dengan Borang Tuntutan Bulanan