UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN
ESTUDIO DE CASO

CURSO:
CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA
PROFESORA:
Lic. ROSA CUEVA VERA
ALUMNOS:
STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica. El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una
estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la
familia y la comunidad.
En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atencin de Enfermera a un
paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal
estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atencin de
Enfermera: Valoracin, Diagnostico, Planificacin, Intervencin Y Evaluacin; as
mismo el sistema de valoracin y diagnostico se ha basado en las normas de la
North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA
ENFERMERIA PSIQUIATRICA
I. FASE DE VALORACION.
1. Eleccin Del Caso.
1.1. Datos de filiacin:
Nombre: Barreda Castro Diego
Sexo: masculino
Etapa de vida: Adolescente.
Edad cronolgica: 17 aos
Lugar de Nacimiento: Tarma
Grado de Instruccin: Secundaria incompleta
Ocupacin: casa.
Estado civil: Soltero
Nmero de hijos: 0 .
Religin: Catlico
1.2. Motivo de Ingreso:
Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinacin y
agresin dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguan y que
lo iban a mandar a maltratar.
1.3. Antecedentes patolgicos:
No refiere
1.4. Diagnstico mdico: F20. Esquizofrenia Paranoica
1.5. Tratamiento Mdico:

CFV + T en hoja aparte

Haloperidol 2 ampollas C/12 h

Sulpiride 200 (M-T-N)

Clonazepan 2mg ( M-N)

Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recoleccin de datos.
2.2. Datos subjetivos
Entrevista (Valoracin de enfermera o por sistemas)

VALORACION SEGN DOMINIOS

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento
Edad 17 aos
Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf.
Procedencia:
Admisin ( )
Emergencia (X)
Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( )
Silla de ruedas ( )
Camilla ( )
PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T: 37 C
Fuente de Informacin: Paciente ( )
familiar/amigo (X) Otro
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:
Cirugas: Si ( )
No ( ) Especifique:
Fecha:
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( )
Alimentos ( )
Otros ( )
Signos y sntomas: ..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud:
Si
( ) No (X)
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No
(X)
Frecuencia: mensuales
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
Cant./Frec. .
Cant./Frec
Comentarios:
..
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente Dosis /Frec.
Ult. dosis

CFV + T en hoja aparte

Haloperidol 2 ampollas C/12 h

Sulpiride 200 (M-T-N)

Clonazepan 2mg ( M-N)

Ibuprofeno 400 mg c/8 h

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas
en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporal:
Hogar
..
Comunidad
.
Estilo de alimentacin
....
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algn programa de atencin integral
( ) No (X)
Cumple con sus citas
( ) No (X)
Cumple con el rgimen indicado
( ) No (X)
Asiste a charlas educativas de salud
( ) No (X)

Si
Si
Si
Si

Pone en prctica los conocimientos recibidos

( ) No (X)

Si

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3:
Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses
Si
(X) No ( )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir
Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso
( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido
(x )
Ausentes ( ) Drenaje:
Si ( )
Caractersticas
( )
No ( )
Comentarios Adicionales:

Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( )

Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios:
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida (X) con
hematoma ( ) Ictericia ( ).
Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Hmedas( )
Secas
( )
Sed: aumentadas ( )
Disminuidas
( )
Comentarios:
.
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales:

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Disuria ( ) Retencin
( ) Incontinencia ( )
Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria
( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin.
Colector ( ) Fecha de
colocacin.
Comentarios..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da:
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Caractersticas
Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( )
Cantidad
Comentarios..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin:
Normal (X)
Diaforesis

( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiracin: Oximetra de Pulso (100%)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si
( ) Tipo:
..
Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas.
.
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal
(X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotoma ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo Se despierta
temprano ( )
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( )
fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento
para dormir ( X )
Comentarios
Clonazepan..
Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( X )
1= Ayuda de otros (
)
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente
incapaz ( )
ACTIVIDADES

Movilizacin en la cama
Deambula
Ir al Bao / Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( )

Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( )
Comentarios adicionales
..
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No (X)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( )
Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen . Color
Marrones

Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( )

Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( )
Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono.. Palabras..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( )
Arritmia ( )
Pulso perifrico:112 por minuto
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario : ..
Cambios en el EKG
..
Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (X) Cinotica ( )
Llenado capilar > 2
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin
( )
Disnea de esfuerzo:
Si ( ) No ( )
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),
Retraccin intercostal
Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si
( ) No ( )
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3:
Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si (X ) No (
)
Confusiones: Agudas ( X ) crnicas ( ) Alteraciones
Cinestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( )
Indiferencia( X ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria
( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje

Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?

Comentarios:.
..
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia:
Si( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia
Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia
Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: presenta lenguaje incoherente.
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase
3: imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si ( ) No (X)
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( );
Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apata: Si (X)
No ( );
Ansiedad
Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )

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Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus

limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No (
)
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta
( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal:
Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (
)
Comentarios: ..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones
familiares; Clase 3: Desempeo del rol
Estado civil: soltero Profesin: su casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros
Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o de nios:
Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento (
)
Cansancia ( ) Otros
( )
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo
ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos
acontecimientos
.
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ()
Inefectivo ()
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique:
..
Relaciones intrafamiliares:

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( )

Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual;
Clase 3: Reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( )
Especifique
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruacin
.
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique
.
Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica (
) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique:
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique:
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2:
Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress
Neuro Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( )
Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual (
)
Especifique: _____________ Fobias
____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios
____________
Sistema nervioso simptico; Normal ( )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( )

Taquicardia (X ) Hipertensin Paroxstica ( )
Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3:
Congruencias de las acciones, con los valores y las
creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Msica Si ( )
No ( )
Literatura Si ( ) No ( ) Vacilacin: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Religin: Catlica Prctica
Si ( ) No ( )
Confa en su lder espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3:
Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X )
No ( )
Zonas de presin: Si ( ) No ( X ); Catteres:
Perifrico Si ( ) No ( X )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X )
Especificar: .
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15
Apertura Ocular
(
(
(
(

) 4 Espontnea
) 3 A la voz
) 2 Al dolor
) 1 No responde

Respuesta: verbal
(
(
(
(
(

) 5 Orientado mantienen conversacin

) 4 Confuso
) 3 Palabras inapropiadas.
) 2 Sonidos incomprensibles
) 1 No responde

Respuesta Motora
(
(
(
(
(
(

) 6 Obedece ordenes
) 5 Localiza el dolor
) 4 Se retira
) 3 Flexin anormal.
) 2 Ext. Anormal
) 1 No responde

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental;
Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si (X) No ( )
Especificar Intensidad: 4/10
Tiempo y frecuencia:
Nauseas:
Si ( ) No (X)
Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si (x) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No (X )
Relacin Sociales y familiar: _____
Comemtario__________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada
( ), crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales: .. Obesidad ( )
Diagnstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios :
LENGUAJE INCOHERENTE
Coordinacin: Si ( ) No ( ) Comentarios : __
Social normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios :
Riesgo de violencia a los dems
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental
(X)
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )

EXAMEN MENTAL
Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 aos
Ocupacin: su casa Grado de Instruccin: secundaria
Fecha de Aplicacin: 14/03/2011 .Lugar de Nacimiento:Loayza
ESTADO DE ORIENTACIN EN EL TIEMPO:
Qu fecha es hoy? 14 Qu da de la semana? Domingo Qu mes? Marzo
En qu ao estamos? 2011Dnde estaba Ud. hace un mes? Mi casa
Qu hora calcula qu es? 10 de la maana En qu ao naci Ud.? 1993
ORIENTACIN EN EL LUGAR
Qu clase de lugar es se? Emergencia Cul ha sido el camino que Ud. ha seguido
para llegar hasta aqu? Mi familia me trajo
Qu clase de gente vive en este lugar? no contesta
ORIENTACIN CON LAS PERSONAS
Ud. sabe quin soy? No Desde cundo me conoce? No contesta
Quin lo ha trado a este lugar? Mi Mam
ORIENTACIN EN LA SITUACIN
Por qu viene a la consulta? No s
Qu espera Ud. del mdico del hospital? No s
Qu podemos hacer por Ud. (es)? No s que puede hacer Est Ud. enfermo(a)? no
s
Para qu se le interroga ahora? Para saber
Qu situacin exista en su hogar por la poca que empez su enfermedad? Todo
normal
ORIENTACIN CON LA PROPIA PERSONA
Cul es su nombre? Diego Cuntos aos tiene? 17 Dnde naci? Loayza
Es Ud. casado(a)? no Cuntos hijos tiene? Cmo cree Ud. que es? Tranquilo,
gracioso un poco fastidioso
Cmo creen los dems que Ud. es? Buena persona, conversador Cmo le gustara
ser? No discutir con mis familiares, ni ser agresivo
PARA EXPLORAR LA PERCEPCIN:
Se ha sentido raro(a) ltimamente? Cansado hace una semana
Ha odo voces extraas? Si Qu le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia
Son voces de hombres o de mujeres? Hombres De dnde viene? Cielo
Se le oscurece o nubla la visin por ratos? NO Ha visto lucecitas?
Ha tenido visiones de sombras? Si Ha notado qu influye en Ud? Si
Siente Ud. un impulso extrao? Si Se siente cambiado o diferente?Si
Ha sentido como si le hincaran, tocaran o golpearan? No Refiere
Ha cambiado de posicin parte de su cuerpo? No
Ha sentido cmo si oscilara el suelo? No Ha sentido cmo si lo levantaran en el
aire? No Oyen otras personas lo que Ud. est pensando? No
ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIN:

Se le pide: repita Ud. en igual orden los nmeros siguientes: 4 1; 7 9, anotar con
un aspa si ha acertado ( X ), si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 7; 9 5
2 , 3 7 4 9 2 ; se prueba dos veces con la misma cifra, si en el segundo
intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay dficit en la memoria de
fijacin), puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita
exactamente en orden inverso los siguientes nmeros 9 5; 8 3 , 5 6 7; , 9
5 8 3 qu hizo ayer en la maana? Tomar desayuno
Qu comi en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria
reciente. Para memoria remota anamnsis).
Exploracin de evacuacin.- Cuando vino Ud. por primera vez a la consulta?
.Dnde estaba Ud. antes de venir a este hospital? Viendo TV .Cuntos aos
hace que dej de estudiar en el colegio? 1 ao Cundo naci Ud.? 5 de Enero
CAPACIDAD DE ABSTRACCIN, RACIOCINIO Y CLCULO:
Qu quiere decirse cuando mencionamos: Camarn que se duerme se lo lleva la
corriente El que se duerme se lo lleva la corriente A caballo regalado no se le mira el
diente? no se debe mirara los dientes Ms vale pjaro en mano que ciento volando?
No s
SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE:
Mosca y el elefante: no s Pltano y naranja: NO s
Mar y ro: No s Cometa y aeroplano: No s
Papel y rbol: No s
RESOLUCIN DE SITUACIONES PRCTICAS
Qu hara Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la direccin
y estampillas nuevas? Lo boto
Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un
incendio: me escapo
Construya una frase con las siguientes palabras: ,puente, caudaloso ro: Rio Agua
Delito, ladrn, prisin: Ha cometido un delito, robo y lo metieron a la prisin al ladrn
SEMEJANZAS POR ANALOGA:
La cabeza es al sombrero, como la mano es al gorro
La verdad es a la mentira, como la lnea recta es a la verdad
CLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ)
4+5=9

94 + 20 = 114 Cunto es 18 entre 6? 3

Empiece a restar cada vez 7 de: 100 7: me olvide 93 7 = hasta que se diga
basta. Si 2 manzanas cuestan 5.00 soles, cuntas manzanas se podrn comprar con
S/. 30.00 soles?. 5 Si un hombre gana S/.600.00 soles mensuales y gasta S/. 400.00
soles. Cunto puede tardar para ahorrar S/. 800.00 soles? 1100 dias
Qu distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos
VOCABULARIO E INFORMACIN CULTURAL:
Quin descubri Amrica? Cristobal Colon Quin fue el anterior presidente del
Per? Toledo Cul es la poblacin actual de Lima? 5 millones
De dnde se extrae el caucho? No s Qu celebra la Iglesia Catlica en Semana
Santa? Semana Tarmea -Cundo se dice que una persona es noble?. No s
Cules son las cinco ciudades principales del Per Cuzco, Chiclayo, Piura; Trujillo,
Arequipa Qu es la Biblia? Libro Salmos Dgame las partes de un rbol? ARaiz,
arboles, plantas, fruto o las del cuerpo humano: Nombre las
variedades de peces que Ud. conoce?:Atun, Pota, Pescado Dgame la composicin
del bronce? Aluminio Con qu se fabrica el papel? No s Quines dictan las leyes?
Dictaduras Quin fue Jesucristo? Seor que nos salvo a todos nosotros
nombre una planta venenosa No s Por qu la luna parece ms grande que las
estrellas? No s A qu metal atrae el imn? Cualquier cosa Qu significa
vespertino? No s Acromtico? No s Ignominia? No s Pcima? No s
.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLGICAS:
IDEACIN PARANOIDE:
Cmo lo (a) trata la gente? Normal .Cmo se lleva Ud. con los vecinos? Bien
Alguna vez le han hecho dao o brujera?.No Le molestan los vecinos?. No
Alguien tiene inters en perjudicarlo(a)? Si Tiene Ud. algn enemigo? 2 Enemigos
Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No
La gente le critica o le encuentra faltas? No

Ha observado que se burlan de

alguin? No Cundo va por la calle siente que se fijan en Ud.? No .Ronda su casa
gente extraa? No Desde cundo cree que la gente se refiere a Ud. en lo que hace o
planea? No S Ha escuchado algn comentario en la radio acerca de Ud.? No Han
intentado perjudicarla en su hogar? Si Hacen gestos y seales en la calle cuando Ud.
pasa?.No La gente puede leer su pensamiento? No Puede leer o adivinar el
pensamiento de la gente?.no Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su
cnyuge?.No Tengo Si est seguro de lo que refiere, cmo se defender de sus
enemigos? No refiere

IDEACIN MEGALOMANIACA:
Qu proyectos tiene Ud. ahora? Quisiera quedarme en Tarma Se siente con fuerzas
para emprender cosas grandes? No.
Ha aumentado su capacidad de trabajo ltimamente?...............
Tiene Ud. grandes riquezas?.........Su familia es de alta alcurnia?.......... Le ha
hablado Dios alguna vez? Si
IDEAS DEPRESIVAS:
Tiene preocupacin ltimamente? Nada
Tiene Ud. algo de qu reprocharse?. No
Le culpan de algn delito o falta que haya cometido? no
Tiene miedo de ir a la crcel? Si Teme arruinarse? No
Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.....Le preocupa su salud?.. .
.Cree que ya no podr trabajar y sufrir miseria su familia? Si
Sospecha Ud. que ha perjudicado a alguien? No
IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS:
Tiene Ud. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No
Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No
Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el da?. No
Cree en presagios, horscopos y maldiciones?.NO
Carga amuletos para defenderse? No
Tiene

temor

de

volverse

loco(a)

constantemente?....................................................................
AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Qu necesita Ud. para ser feliz? Una vida mejor, destrozando, maltratando gente
Es

Ud.

feliz

en

matrimonio?.................................................................................................
Est triste o alegre frecuentemente? No
Se siente ahora enfermo(a)? No
Siente remordimiento que le hacen sufrir?.No
Ha intentado acabar con todo? Si
Ha tenido celos de su cnyuge?.No Tengo
.A qu edad quera Ud. fugarse de su casa?..
Ha cambiado de carcter?..
Es Ud. fosfrico?........

su

 Cunto tiempo soport a personas en su casa que lo enojasen?...............

Cules han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en los ltimos
tiempos?............................................................................................................................
Ha

sido

muy

enamorado(a)?

fcilmente?................................................Le

Si

.Se
sudan

enrojece
las

manos?.................................................
RESUMEN DE LO EVALUADO ;
Paciente desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, presenta
alucinaciones auditivas y visuales, piensa que 2 hombres quieren hacerle dao a su
familia y lo quieren matar.
Paciente presenta un lenguaje incoherente, poco entendible. Presenta Ideas
Homicidas

2.2 Datos objeticos

OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUITRICO
Nombre del paciente: Diego Barreda Castro
Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica
Edad: 17 aos

II.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente declarada ( )menor de edad ( )

TIPO CONSTITUCIONAL
Atltico, pcnico, leptosomico
IMPRESIN GENERAL
1. POSTURA
Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( )
Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( )
Tenso ( ) oscilante ( ) rgido ( )
2. CAMINAR
Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( )
Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( )
Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( )
Seguro ( ) suave ( )
3. ACTITUD
Tranquilo (x ) aptico ( ) rgido ( ) explosivo ( )
Afectuoso ( ) tenso ( ) enrgico ( ) desafiante ( )
Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( )
4. EXPRESIN FACIAL
Sonriente ( ) colrico (x ) serio ( ) explosivo ( )
Dramtico ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x)
Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( )
Inexpresivo ( ) exttico ( ) vacio (x ) flcida ( )
Indiferente ( ) suspicaz ( ) aptica ( )

5. MOVIMIENTO FACIAL
Ceo fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( )
Nariz fruncida ( ) inmvil ( ) mirada inquieta ( x)
Diente apretado ( ) muecas ( )
Se muerde los labios ( ) silba ( )
Bosteza ( ) suspira ( )
Sigue con la mirada ( ) tose ( )

6. MOVIMIENTOS CORPORALES
Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x )
Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( )
Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( )
Se golpea: cabeza ( ) trax ( ) cara ( )
Se golpea: brazos ( ) pierna ( )
Se araa: cara ( ) brazos ( ) trax ( )
Se araa: pierna ( ) manos ( )
Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x )
Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( )
Tic nervioso: cara ( ) manos ( )
Succin de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( )
Succin de: objetos ( ) vestidos ( )
Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( )
Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( )
Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( )
Ritual: estupor ( ) catatonia ( )
NECESIDADES BASICAS
1. RESPIRACION
Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( )
Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( )
2. ALIMENTACION
Rpida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( )
Dificultad ( ) no come ( ) a presin
Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( )
Espontane ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( )
Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomana ( ) heces ( )
Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( )
Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( )

3. ELIMINACIN
Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( )
Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( )
Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( )
Formado ( )estreimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( )
Semilquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( )
Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( )

4. VESTIDO
Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( )
Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( )
Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( )
Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( )
Elegante ( ) sobrio ( ) armnico ( ) rompe su ropa ( )

5. HIGIENE
a. Cabellos
Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( )
Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( )
Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( )
Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( )
b. ojos
Limpios (x ) lagaas ( ) heridas ( ) catarata ( )
Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( )
c. nariz
Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( )
d. boca
Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( )
e. piel
Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( )
Sucia ( ) imptigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( )
Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( )
Rasurada ( ) reseca ( ) plida ( )
f.

cuerpo

Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( )

Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( )
Plida ( ) reseca ( ) sudoracin ( ) ritualista en el aseo ( )
Enrojecida ( ) fra ( ) irritada ( )
Delgada ( ) infectada ( )

6. DESCANSO
Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( )
7. ACTIVIDAD

Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( )

Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( )
Recita ( ) msica ( ) tejer ( ) indiferente ( )
Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( )
Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( )
Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( )
Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( )
8. CONDUCTA SEXUAL
Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( )
9. LENGUAJE
Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( )
Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( )
Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( )
Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( )
Optimista ( ) callado ( ) colrico ( x) autista ( )
Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( )
Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x )
Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( )
10. TONO DE VOZ
Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( )
Fuerte (x ) grave ( ) montono ( ) entrecortado ( )
Cantarina ( ) dbil ( ) chillona ( ) disforia ( )

11. SUEO
Profundo ( ) sonmbulo ( ) maana ( ) hipersomnia ( )
Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( )
Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( )
12. ADAPTACION
Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( )

13. SOCIABILIDAD
Solo con personal ( ) solo con compaero de ambiente (x )
Con todos ( ) con ninguno ( )
Observacion : Examen cfalo caudal.

Funciones Vitales:
o

P.A.: 100/60

T: 37 C

FR: 18 x min.

FP: 112 x min.

Cabeza: A la inspeccin se observa el color de cabello negro sucio y

largo, buena implantacin, de moderada cantidad, frente amplia. A la
palpacin no muestra signos de protuberancias, dolor, heridas o
cicatrices.

Odos: No hay signos dolor, deformaciones. De buena implantacin.

Ojos: La conjuntiva es clara y la esclertica blanca. El movimiento ocular

de los ojos se mueve en forma sincronizada. Presenta ojeras.

Nariz: No hay signos de desviacin de tabique. El color de las mucosas

es claro.

Boca: A la inspeccin muestra mucosa oral seca sin ulceraciones,

dentadura completa.

Cuello: Cilndrico, largo. Al palpar no muestra desviacin de trquea,

tampoco presencia de ganglios linfticos.

Extremidades: Piel plida, tibia. Uas largas y limpias. A la palpacin no

muestra edemas, muestra sensibilidad en las extremidades, presenta
fuerza muscular en las piernas, presenta herida en el dedo pulgar del
miembro inferior derecho.

Trax (anterior): A la percusin muestra ambas reas son simtricas, no

hay muestras de bultos.

Trax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares, con movilizacin de secreciones, en constante aspiracin
normal.

Abdomen: Blando, depresible a la palpacin. A la inspeccin se observa

un abdomen simtrico y sus contornos regulares, la superficie es
escavada. A la auscultacin sonoridad conservada en todas la reas.

2.4. Documentos o medicin.

Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie
3. Organizacin de datos. (Modelo dominios):

Dominio 4:
Actividad / reposo
Clase 5: Autocuidado
DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia.
Dominio 5: Percepcin / cognicin
Clase 3: Sensacin/ percepcin
Datos objetivos: paciente tiene falta de concentracin, se nota un poco irritable
Datos subjetivos: Paciente refiere: dos hombres me hablan
Dominio 5: Percepcin / cognicin
Clase 4: Cognicin
Datos subjetivos: paciente refiere:

he hablado con Dios

Dos Hombres me siguen

Dominio 11
Seguridad/ Proteccin
Clase 3: Violencia
Datos Subjetivos: paciente refiere:
Quisiera tener Una vida mejor, destrozando, maltratando gente

4. Confrontacin con la literatura-anlisis e interpretacin

DATOS RELEVANTES

BASE TERICA

.
Datos

VIOLENCIA
Subjetivos:

La violencia es un comportamiento deliberado, que provoca, o

puede provocar, daos fsicos o psicolgicos a otros seres, y se
Quisiera tener Una vida asocia, aunque no necesariamente, con la agresin fsica, ya que
tambin puede ser psicolgica o emocional, a travs de amenazas u
mejor,
destrozando, ofensas. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o
por la sociedad, otras son crmenes.
maltratando gente
paciente refiere:

Por norma general, se considera violenta a la persona irrazonable,

que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese, y
caiga quien caiga. Suele ser de carcter dominantemente egosta,
sin ningn ejercicio de la empata. Todo lo que viola lo razonable es
susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la
fuerza.
TIPOS DE VIOLENCIA
Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado
(en concreto, una persona), y quien la sufre es un ser daado o
herido fsica o mentalmente. Remitindonos a la definicin de
violencia como la aplicacin de mtodos fuera de lo natural
hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener
poder sobre otro. Generalmente se da en las relaciones asimtricas:
el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo, para ejercer el
control. bien la ms visible es la violencia fsica, manifestada a
travs de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas

FACTOR
ETIOLGICO
Riesgo
de Sintomatolog
violencia
a patolgica
dirigido a otros
PROBLEMA

y traumatismos), no por ello es la nica que se practica.

Violencia Fsica o mental: Este tipo de violencia se plantea

al daar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y
no se da respeto.
Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un
emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto
de violencia. La violencia estructural se subdivide en interna
y externa. La primera emana de la estructura de la
personalidad que todos hemos hecho de pequeos. La
segunda proviene de la propia estructura social, ya sea entre
seres humanos o sociedades. De acuerdo con Galtung, las
dos principales formas de violencia estructural externa, a
partir de la poltica y la economa, son: represin y
explotacin. Ambas actan sobre el cuerpo y la mente, y
aunque no sea consuelo para las vctimas, no
necesariamente son intencionadas. Se consideran casos de
violencia estructural aquellos en los que el sistema causa
hambre, miseria, enfermedad o incluso muerte, a la
poblacin. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o
pases no aportan las necesidades bsicas a su poblacin.
Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura
que aportan una legitimidad a la utilizacin del arte, religin,
ciencia, derecho, ideologa, medios de comunicacin,
educacin, etc., que vienen a violentar la vida. As, por
ejemplo, se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o
en defensa de la religin. Dos casos de violencia cultural
pueden ser el de una religin que justifique la realizacin de
guerras santas o de atentados terroristas, as como la
legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. Cabe
aadir que toda violencia cultural es simblica.

La violencia directa es clara y visible, por lo que resulta

relativamente sencillo detectarla y combatirla. En cambio, la
violencia cultural y la violencia estructural, son menos visibles, pues
en ellas intervienen ms factores que determinan que el detectar su
origen, prevencin y remedio sea ms difcil.
Se pueden aadir ms categoras para las diversas formas de
violencia:
Violencia emocional: Se refleja a travs de desvalorizaciones,
amenazas y crticas que funcionan como mandato cultural en
algunas familias o grupos sociales y polticos.

DATOS
RELEVANTES
Datos
objetivos:

BASE TERICA

PROBLEMA

ALUCINACIONES

Transtorno de
la percepcin
auditiva

paciente tiene falta

Una alucinacin es una percepcin que no corresponde a ningn

de concentracin, se estmulo fsico externo. Sin embargo, la persona siente esa percepcin
nota un poco irritable como real. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad
sensorial - visual, auditiva, olfativa, gustativa, tctil, proprioceptiva,
equilibrioceptiva, nociceptiva, termoceptiva o varias mezcladas
Datos

subjetivos:

Paciente refiere: dos

hombres me hablan

TIPOS DE ALUCINACIONES

Alucinaciones auditivas

Oye voces con frecuencia cuando est sentado tranquilamente en su

butaca.
Afirma: las voces me dicen cuando tengo que comer, vestirme o
acostarme por la noches

Alucinacin visual

Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna, Ek, de 90

aos, le comenta que ve serpientes y araas en el techo de su
habitacin.

Alucinacin Olfativa

FACTOR
ETIOLGICO
desequilibrio
bioqumico

AJ, paciente psictico de 65 aos, afirma que huele a basura podrida

en su dormitorio, aunque en este no hay productos malolientes.
Alucinacin Gustativa
MY, una paciente joven con delirium, se queja de que tiene un sabor
constante a agua salada en al boca.

Alucinacin tctil

NX, una mujer de edad madura con sntomas de abstinencia de alcohol

y delirium tremens, se queja de sentir gusanos pasendose por todo
mi cuerpo.

DATOS
RELEVANTES
Datos

subjetivos:

BASE TERICA

PROBLEMA

DELUSIONES

Transtorno de
los procesos
del
pensamiento

paciente refiere:

Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan

he hablado correspondencia con los hechos y que, por lo general, no son
aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. No
con Dios
pueden corregirse recurriendo al sentido comn de la persona que
las experimenta. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos
Dos
psicticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la
Hombres me esquizofrenia, y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad.
siguen
Tipos de Delusiones

Idea delirante de referencia o persecucin

El paciente cree que es objeto de la atencin de los dems o
se est sintiendo objeto de acoso. La polica me vigila. Van
por mi

Idea de control por aliengenas

El paciente cree que sus sentimientos, pensamientos,
impulsos acciones estn controlados desde el exterior. Un
marciano me manda mensajes por televisin y me dice que lo
tengo q hacer.
Idea nihilista
El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser, de
parte de su ser o de algn objeto externo: No tengo brazos
Idea de auto desaprobacin
El paciente se siente intil, indigno, feo o pecador: no
merezco vivir. Soy indigno de tu amor

Idea de grandeza

FACTOR
ETIOLGICO
transtorno
bioqumico.

El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia

importancia o identidad; soy Napolen
Idea Somtica
El paciente tiene creencias errneas sobre su imagen o sus
funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cncer,
lepra o alguna otra enfermedad terminal.

DATOS
RELEVANTES
DATOS OBJETIVOS:
paciente con cabello
largo y sucio
Ropa sucia.

BASE TERICA

PROBLEMA

HIGIENE

Dficit de
autocuidado
bao e higiene
y vestido

Definicin: La correcta higiene corporal es necesaria para la

comodidad, la seguridad y el bienestar del individuo. Mientras que
los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus
propias necesidades higinicas, los enfermeros suelen necesitar
ayuda.
Factores que influyen en los hbitos higinicos:
- Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a s
mismos revela la importancia de los hbitos higinicos. El
profesional de enfermera debe transmitir su desaprobacin
si la higiene del paciente es escasa.
-

Situacin econmica: Los recursos econmicos influyen

en los hbitos higinicos. El profesional de enfermera
determina si los pacientes pueden permitirse la adquisicin
del material higinico que sea necesario.

Informacin: El grado de informacin del paciente sobre la

importancia de una higiene adecuada condiciona la
motivacin y los hbitos. Con frecuencia, la informacin
sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su
higiene.

Factores socioculturales: La cultura, la edad, los valores

personales y las costumbres familiares influyen en los
hbitos higinicos. Los pacientes que proceden de
diferentes mbitos culturales realizan actividades de
autocuidado distintas.

FACTOR
ETIOLGICO
transtorno de
la percepcin.

Preferencias personales: Cada paciente posee sus

preferencias en materia de hbitos higinicos. La enfermera
ha de incorporar los hbitos higinicos del paciente y su
orden en el plan individualizado de asistencia.

Estado
fsico:
Determinadas
enfermedades,
ciertos
procedimientos quirrgicos y algunos dispositivos, como las
escayolas o las tracciones, pueden agotar, incapacitar o reducir la
destreza del paciente.

II. FASE DE DIAGSTICO

ETIQUETA DIAGNOSTICA
DOMINIO / CLASE

Real
Dominio 11
Seguridad/ Proteccin
Clase 3: Violencia
Dominio 5:
Percepcin /
cognicin

00138

00122

Clase 3: Sensacin/
percepcin
Dominio 5:
Percepcin /
cognicin

00130

Clase 4: Cognicin
Dominio 4:
Actividad / reposo

00108

Clase 5: Autocuidado

FACTOR ETIOLOGICO

CDIGO / ETIQUETA

Transtorno
de la
percepcin
auditiva
Transtorno
de los
procesos del
pensamiento
Dficit de
autocuidado:
bao e
higiene

Riesgo
Riesgo de
Violencia
dirigida a
otros

Bienestar

Determinante
Sintomatologas
patolgicas.

Condicionante

Desequilibrio
bioqumico.

Transtorno bioqumico.

Transtorno de la
percepcin.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICO

Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologas patolgicas.

Dficit de autocuidado bao e higiene y vestido R/C transtorno de la

percepcin.

Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno

bioqumico.

Transtorno de la percepcin auditiva R/C desequilibrio bioqumico.

III. FASE DE PLANEACION

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Riesgo de
violencia dirigido
a otros R/C
sintomatologas
patolgicas

OBJETIVO

Evitar la
agresividad del
paciente a otras
personas o a el
mismo

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA

1.- Establecer una relacin

de confianza enfermera
paciente.

1.- La relacin de confianza demuestra una

aceptacin del individuo como persona digna de
consideracin mediante el uso de frases y conductas
no criticas. Favorece una comunicacin afectuosa,
honesta y estimula a expresar sus pensamientos y
sentimientos.

2.- Validar la realidad.

Utilizar una voz suave y
tranquilizante, orientar al
individuo cuando lo
necesite.

2.- El proceso de comparar la salida del modelo con el

comportamiento del fenmeno. En otras palabras:
comparar la ejecucin del modelo con la realidad
(fsica u otra cualquiera).
La validacin del estado emocional de la persona y la
normalizacin de la situacin inducida por la tensin
son componentes necesarios para reducir la ideacin
suicida y homicida

3.- Ayudar a reconstruir los

viejos patrones de
pensamiento /
sentimientos.
Fomentar la identificacin
de desencadenantes
personales.

3.- Es fomentar la creencia de que el cambio es

posible; identificar el concepto de pensamiento
sentimiento conducta. La reconstruccin de los
pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la
persona a estar cmodo con sus sentimientos y
examinarlos para su recuperacin.

4.- Facilitar el desarrollo de

una nueva conducta.

4.- Es potenciar el uso de tcnicas de afrontamiento

buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en

EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente no
agrede a otras
personas ni se
autoagrede.

Tcnicas de meditacin,
relajacin y otros ejercicios
constructores de
autoestima.

conductas e interacciones. Fomentar el concepto de

ser til, fomenta el autoestima y desarrollo personal.

5.- Procurar un ambiente

que degrade la autolesin.
Estructurar el tiempo y las
actividades. Proporcionar
das programados que
satisfagan las necesidades
de actividad y reposo de la
paciente.

5.- Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del

ambiente. Alivia la tensin reprimida y la
hiperactividad, reduce los estmulos excesivos,
proporciona una atmosfera tranquila y serena.

7.- Indicar sistemas de

apoyo de la comunidad,
cuando y donde este
indicado:
Ensear a la familia,
asesorar para terapia
individual y consejera
familiar, remitirle para
asesoramiento vocacional.

7.- Los sistemas de apoyo son maneras constructivas

para la rehabilitacin de la paciente, la cual favorecen
su pronta recuperacin.

Diagnstico
enfermero

Dficit

Objetivo

de Mejorar el

autocuidado:

autocuidado

Bao / Higiene bao/higiene de

relacionado con la paciente
presencia

de durante la

sntomas

hospitalizacin

negativos de la con ayuda de

enfermedad

intervenciones

evidenciado por de enfermera.

la

prdida

inters
medicacin
psiquitrica.

de
y

Intervenciones de enfermera

1. Asignar al bao un horario

constante para disminuir la
confusin.
2. Animar a la paciente a mejorar
su imagen y su autocuidado.

Fundamentos de intervenciones de
enfermera
1. Favorecer a mantener un
adecuado de su aseo personal

Evaluacin

ritmo

2. Favorecer a que la paciente valore

mas su imagen

Objetivo
parcialmente
logrado

3. Favorecer la independencia en
el bao y vestido de la
paciente.

3. Mantener siempre la independencia

del paciente

4. Proporcionar intimidad durante

el bao.

4. Respetar
paciente

5. Brindar seguridad en el cuarto

de bao.

5. Reducir los riesgos de dao alguno.

la

individualidad

de

la

6. Proporcionar todo el material

de bao: champo, jabn, toalla,
peine, cepillo, crema dental y
ropa limpia; y situarlo a su
alcance.

6. Los materiales de
indispensables para
bao

limpieza son
un adecuado

7. Verificar que use correctamente

los utensilios del bao y dar un
refuerzo positivo.

7. Permitir motivar a la paciente a

continuar con la rutina.

Diagnostico de
enfermera

Transtorno de la
percepcin visual
y auditiva
relacionado con
desequilibrio
bioqumico

Objetivo

Disminuir las
alucinaciones
del paciente
(refiere hablar
con dios )

Intervenciones de
enfermera

Fundamentos de enfermera

1. Establecer una
relacin real y
profesional

1. Ser sincero cuando se hable con el enfermo.

Evitar comentarios vagos o evasivos.
Ser consistente en la fijacin de las expectativas,
reglas de reforzamiento,

2. Dejarle expresar su
desconfianza en la
relacin

2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede

dificultar la relacin ya que pueden interpretar
nuestras explicaciones de manera tendenciosa
segn sus creencias y mostrarse querulentes sino
est de acuerdo con ellos.

3. Controlar las
manifestaciones
conductuales

3. Proporcionar supervisin para proteger al enfermo,

4. Evitar la discusin y no
intentar convencerlo
de sus propios errores

4. Al principio, no argir con el enfermo ni tratar de

convencerlo de que sus ideas son falsas o
irreales. Interactuar con el enfermo con base en
cosas reales; no insistir en el material delirante..

5. Transmitir mensajes
claros concretos
concisos y sinceros

5. Explicarle al paciente de una manera sencilla y

compresible los procedimientos que se van a
llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el
enfermo entiende el proceso).

6. Confirmar sus

6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan

pero evitar estar encima de l. Buscar datos que

indiquen que el paciente se encuentra alucinando
(por ejemplo, intentos de escuchar sin razn
maniiesta, hablar con alguien cuando no hay
nadie presente, mutismo, expresin facial
inapropiada.

Evaluacion
Objetivo
Parcialmente
logrado:
Paciente
demuestra
percepcin
incorrecta de la
realidad.

percepciones reales
por lo que dice y
contrastarlas con las
nuestras.

7. Favorecer el
reconocimiento de s
mismo y llamarlo por
su nombre en cada
ocasin
8. Aplicar el tratamiento
prescrito

sus ideas delirantes como parte de la realidad.

Interactuar con el enfermo con base en cosas
reales; no insistir en las ideas delirantes.
No discutir con l pero s presentar una relacin
detallada de hechos en cuanto a la situacin como
uno la ve.
7. Mostrar empata en cuanto a sus sentimientos;
darle apoyo y mostrar aceptacin hacia su
persona .No ser prejuicioso respecto a sus
creencias y siempre debemos llamarlo por su
nombre para mantener una mejor relacin
enfermara paciente.
8. La administracin de medicamentos constituye
una de las responsabilidades de mayor
importancia asignadas al personal de enfermera.
Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer
la naturaleza de las drogas, su origen, las
reacciones secundarias que pueden producir, las
posibles contraindicaciones, su toxicidad, las dosis
teraputicas y los factores que las modifican, y la
accin de las sustancias que las componen.

Diagnostico
de enfermera

Transtorno de
los procesos
del
pensamiento
relacionado
con
Transtorno
bioqumico

Objetivo

Disminuir las
deluciones en el
paciente de
persecucin
( piensa que 2
hombres lo siguen)

Intervenciones de
enfermera

Fundamentos de enfermera

1. Establecer una relacin

real y profesional

1. Ser sincero cuando se hable con el enfermo.

Evitar comentarios vagos o evasivos.
Ser consistente en la fijacin de las expectativas,
reglas de reforzamiento,

2. Dejarle expresar su
desconfianza en la
relacin

2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede

dificultar la relacin ya que pueden interpretar
nuestras explicaciones de manera tendenciosa
segn sus creencias y mostrarse querulentes sino
est de acuerdo con ellos.

3. Crear una situacin

adecuada para que
pueda enfrentarse a su
racionalizacin

3. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no

lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo
y corregir los errores de sensopercepcin en una
forma que est apegada a los hechos. No
argumentar con el paciente la poca validez de sus
percepciones ni tampoco darle apoyo para las
mismas.

4. Evitar discusiones y
crticas negativas
respecto a sus
convicciones

4. Al principio, no argir con el enfermo ni tratar de

convencerlo de que sus ideas son falsas o
irreales. Interactuar con el enfermo con base en
cosas reales; no insistir en el material delirante.

5. No realizar declaraciones
engaosas para
ganarnos su confianza

5. No prometer lo que no se pueda cumplir. Alentar

al paciente a que hable con la enfermedad, pero
no obligarlo a obtener informes en forma cruzada.
Explicarle los procedimientos que se van a llevar
a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo
entiende el proceso).

Evaluacin
Objetivo
parcialmente
logrado
Paciente
expresa
ideas
adecuadas
en sus
valoraciones
personales
y del
entorno

6. No mostrar acuerdo ni
oposicin con su ideacin
delirante y mantener una
actitud de comprensin
emptica

6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan

sus ideas delirantes como parte de la realidad.
Directamente intervenir con dudas respecto a las
ideas delirantes tan pronto el paciente d
muestras de que puede aceptarlo. No discutir con
l pero s presentar una relacin detallada de
hechos en cuanto a la situacin como uno la ve.

7. Evitar averiguar la parte

real y delirante de las
explicaciones del
paciente

7. Buscar junto con el enfermo distintas formas de

expresin y de enfrentamiento a sus sentimientos;
ayudarlo a encontrar otras maneras ms eficaces
y aceptables para l

8. Ensearle que la
preocupacin por el
delirio obstaculiza una
vida constructiva y til

8. Establecer contacto con el nivel de conducta del

enfermo, despus tratar de motivarlo a que
abandone su conducta regresiva y se integre a
una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las
necesidades o sentimientos no cumplidos que
producen la conducta regresiva. Alentarlo a que
exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la
ansiedad.

9. Evitar bromas o
comentarios que puedan
ser mal interpretados

9. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus

creencias, Animarlo a exponer sentimientos;
mantener una actitud de apoyo. Mostrar
aceptacin de la conducta del enfermo, del
paciente como persona; no hacer bromas ni
juzgar su conducta

10. Establecer lmites a

procedimientos
inaceptables

10. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene

seguridad explicndole los procedimientos que se
siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc.,

en una forma breve y simple

IV. FASE DE EVALUACION:

Valoracin: Se realiz una completa recoleccin de datos utilizando la tcnica de la
entrevista, el examen mental, la observacin de conductas y la observacin cfalo
caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a travs de las fuentes primarias,
secundarias y la documentacin.
Diagnstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clnico y detectar las
respuestas humanas y factores relacionados etiolgicos del paciente y su motivo de
estudio.
Planeacin: Se priorizaron los diagnsticos de enfermera, se formularon los objetivos
/ resultados esperados y se desarrollaron intervenciones.
Ejecucin: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando
conocimientos cientficos, habilidades y entablando una relacin teraputica. Las
ejecuciones estn parcialmente logradas .

TEORA DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ
como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios
fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera.
Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : La nica funcin de
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas
actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que
ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .
Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.
Los elementos ms importantes de su teora son:
- La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la
salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.
- Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de
la salud.
- Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen "los cuidados
enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidados.
- Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
Maslow , las 7 necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa , de la 8 a
la 9 relacionadas con la seguridad , la 10 relacionada con la propia estima , la 11
relacionada con la pertenencia y desde la 12 a la 14 relacionadas con la autoactualizacin .
Las Necesidades Humanas Bsicas Segn Henderson, Son:
Paciente: Diego Barreda
1. Respiracin: 18 x`
2. Alimentacin: dieta blanda
3. Eliminacin: Adecuada
4. Movilizacin: Paciente moviliza por pasillos
5. Descansar y dormir: Conservado.
6. Vestimenta: Bata del hospital.
7 .Temperatura: 37.0 C
8. Higiene: Boca saburral, cabello largo y desaliado, piel sudorosa.
9. Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal tcnico.
10 .Comunicacin: Paciente padece de transtornos psiquiatricos
11 .Religin: Catlico.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer
transtornos psiquitricos.

13. Recreacin: Paciente postrado en cama.

14. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias.
Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14
necesidades bsicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo

vital,

incidiendo

en

ellas

factores

fsicos,

psicolgicos

sociales.

Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el
conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo
de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual
surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene
que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas.
Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos fsicos,
psicolgicos, sociolgicos o relacionados a una falta de conocimientos.

VI. BIBLIOGRAFIA

NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2007 2008.

Fundamentos de Enfermera. POTTER PERRY.5ta Edicin. Madrid, Espaa.

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Los trastornos psicticos y la esquizofrenia son los trastornos que ms se

identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con ms
frecuencia generan comportamientos anmalos, extraos y bizarros y que a menudo
evolucionan de forma crnica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad.
La caracterstica comn a todos ellos es la presencia de sntomas psicticos
entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las
alucinaciones que llevan a una prdida de las fronteras del ego o a una grave
alteracin del enjuiciamiento o valoracin de la realidad.
En el grupo de trastornos psicticos adems de la esquizofrenia se pueden
estudiar los siguientes:
.trastorno
esquizofreniforme.
.trastorno
esquizoafectivo.
.trastorno delirante.
.trastorno psictico
.trastorno psictico
compartido.
.trastorno psictico
inducido por sustancias
enfermedad mdica.

breve.

o por

Los sntomas psicticos pueden aparecer en:

El contexto de una alteracin del nivel de conciencia (delirium).
De forma secundaria al consumo de txicos o ante una enfermedad orgnica.
En
los
trastornos
afectivos
(depresin
y
mana).
Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el prrafo anterior.
Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad, me
centrar en la explicacin de dicha enfermedad, nombrando simplemente los otros
trastornos psicticos que pueden aparecer a modo de informacin.
Kraepeling englob bajo la denominacin de demencias precoces a todas las
enfermedades que reunan las siguientes caractersticas:
Comienzo en la adolescencia o principio de la edad
Terminacin desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.

adulta.

Posteriormente se vi que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan
en
demencia.
Bleuler introdujo el trmino esquizofrenia de clara orientacin psicoanaltica y que
significa etimolgicamente escisin de la mente considerando que el trastorno
fundamental y comn a estas enfermedades era disociacin o disgregacin de las
funciones psquicas con perturbacin del mecanismo asociativo.
ETIOPATOLOGA

En relacin a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe sealar que es la ms

frecuente de las psicosis crnicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes y
adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teoras
que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes:

Teora Gentica: Existe una disposicin hereditaria y congnita,

comprobndose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrnicos y sobre
todo en gemelos homocigticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a
la transmisin va cromosoma 5 y 11.

Teora Dopamingica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminrgico

por alteracin funcional en los subsistemas mesolmbico y mesocortical.

Teora del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de

variantes allicas del gen responsable de la sntesis de neurotrofina 3 y ciertas
formas de esquizofrenia.
No existe relacin con trastornos metablicos, endocrinos, cardiovasculares o
neurobiolgicos en general.

HERENCIA GENTICA
En relacin con la herencia se encuentra en familiares con personalidad
presicticas, como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide,
esquizotpico y esquizoide. La esquizofrenia se da con ms frecuencia en el biotipo
leptosmico de Krestmer con temperamento esquizotpico.
Adems de estas teoras biolgicas u organicistas hay otras de origen
ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reaccin cuyos sntomas
seran respuestas a estmulos patgenos exteriores sobre todo a condiciones
familiares,
sociales
y
culturales.
Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas
occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas.
Hoy en da, se tiende a considerar un modelo interactivo segn el cual habra una
predisposicin gentica y unos factores ambientales que conjuntamente seran el
origen de la esquizofrenia.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
En cuanto a los criterios diagnsticos de la esquizofrenia, se consideran sntomas
caractersticos los siguientes:

Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y

lucha y se indigna ante ellas, en otros casos se muestra indiferente y las soporta
pasivamente. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las ms frecuentes
), visuales y cenestsicas. Muy caractersticas van a ser las alucinaciones
extracampinas ( vase epgrafe de la percepcin) , en las que la imagen
alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto, un
ejemplo es ver el diablo en la espalda.

Las ideas delirantes: son incoherentes, incomprensibles, no sistematizadas e

irreductibles a la argumentacin lgica, entre las ms caractersticas tenemos las
siguientes:

-Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo est influido en

sus actividades intelectuales, afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extraas a l.
-Ideas de relacin: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su
persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o
parcialmente, todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. Se
las ha llamado tambin ideas autorreferenciales o de alusin.
-Ideas de significacin: en las que el enfermo cree que los acontecimientos
externos tienen un significado especial casi mgico y le indican algo que l slo
comprende.
Existen una serie de caractersticas comunes a todas las ideas delirantes de los
esquizofrnicos:
Son predominantemente intuitivos.
Tienen gran riqueza simblica.
Utilizan construcciones autctonas por lo que son poco influenciables por
estmulos ambientales.
Son fluctuantes, es decir, no son constantes ni en su intensidad, ni en su
contenido, ni en su forma de manifestarse.
No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.

Las alteraciones psicomotrices: van a ser caractersticas de las formas

catatnicas de la esquizofrenia, son frecuentes las estereotipias, los automatismos,
la obediencia automtica, el negativismo, el estupor catatnico y la catalepsia entre
otras. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide.

Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones

del pensamiento, consisten en neologismos, jergafrasia o lenguaje inentiligible,
verborrea y estereotipias verbales, presentan por tanto un lenguaje desorganizado.
En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. Estos signos son
tpicos de la esquizofrenia hebefrnica.

Sntomas negativos: Para Bleuler son los sntomas fundamentales. Podemos

distinguir los siguientes:

Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresin facial, disminucin de los

movimientos espontneos, escasez de gestos expresivos, contacto pobre con la
mirada, ausencia de respuesta afectiva, afecto inapropiado y ausencia de inflexiones
en el habla.
Alogia: con pobreza en el habla, bloqueo y aumento de la latencia de respuestas.
Abulia-apata: con higiene insuficiente, anergia fsica, falta de persistencia en trabajo o
escuela.

Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades, escaso

inters sexual, pocas relaciones con amigos y compaeros.
Atencin: distraibilidad social.
En cuanto a la duracin de los sntomas que presente el sujeto para el
diagnstico de esquizofrenia, deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este
periodo 1 mes con sntomas del tipo alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del
lenguaje o psicomotriz, o sntomas negativos o menos del tiempo indicado
anteriormente si el sujeto est realizando un tratamiento.
Entre los subtipos clnicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes:
.Paranoide.
.Hebefrnica.
.Catatnica.
.Residual.
.Indiferenciada.
La diferencia entre un subtipo y otro
se
realiza
por
los
sntomas
predominantes, as en las catatnicas
predominan los sntomas motores y en las
hebefrnicas las alteraciones del lenguaje,
pensamiento,
comportamiento
y
afectividad.
CARACTERSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE
Por ltimo para concluir el epgrafe explicar las caractersticas de las
esquizofrenias paranoides, predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a
una conservacin relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas
de delirio y de alucinacin pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar
los
siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla

de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas.
Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones
estn siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a
adoptar medidas de aislamiento fsico o a dirigir agresiones contra esas supuestas
personas.
Temas de persecucin: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida
corre peligro.
Temas de grandeza.
Temas religiosos
Temas de celos.

A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente auditivas

y generalmente en relacin con el tema de la idea delirante. En este tipo paranoide el
sujeto contina con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lgica para otras

actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.