Dengan hormat,
Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD BEKASI dengan
judul Bronkopneumonia yang disusun oleh :
Nama : Putri Melati
NIM
: 030.05.172
Menyetujui,
Menyetujui,
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS
Data
Nama
Umur
JenisKelamin
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Pasien
Ayah
Ibu
An. M
Tn. A
Ny. A
8 bulan
34 tahun
29 tahun
Laki- laki
Laki-laki
Perempuan
Kp. Rawa Badung RT 007/ 007 Jatinegara Cakung Jaktim
Islam
Islam
Islam
Jawa
Jawa
Jawa
SMA
SMA
Pegawai
Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan
Keterangan
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis pada hari Senin tanggal 15 Februari 2015 pukul 12.00
WIB di Bangsal Melati RSUD Kota Bekasi.
a. Keluhan Utama
mencret sejak 2 hari SMRS
b. Keluhan Tambahan
Demam 3 hari dan batuk pilek 2 hari
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan mencret sejak 2 hari ,
bab sebanyak 5x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau langu, warna kuning,
tidak ada darah dan lendir pada feses, tidak ada nyeri saat bab. Mual muntah tidak
ada. Demam sejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek
sejak 2 hari. Badan pasien terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan
sejak 2 hari yang lalu, pasien merasakan haus . Bak menurut ibu pasien berkurang.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Alergi
Cacingan
Umur
-
Penyakit
Difteria
Diare
Umur
-
Penyakit
Jantung
Ginjal
Umur
-
DBD
Thypoid
Otitis
Parotis
Kejang
Maag
Varicela
Asma
Darah
Radang paru
Tuberkulosis
Morbili
KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
vaksin TT 2x
Puskesmas
Bidan
Partus pervaginam
Cukup bulan 40 minggu
Berat lahir 3000 g
Panjang badan 51 cm
Keadaan bayi
: - bulan
Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 6 bulan
(normal: 6 bulan)
Berdiri
: - bulan
Berjalan
: - bulan
(normal: 13 bulan)
Bicara
: - bulan
Baca danTulis
: - tahun
Kesan
Psikomotor
h. Riwayat Makanan
Umur
ASI/PASI
Buah/biskuit
(bulan)
0-2
+
2-4
+
4-6
+
+
6-8
+
+
Kesan :kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik
Bubur susu
Nasi tim
+
+
i. Riwayat Imunisasi :
Vaksin
Dasar (umur)
Ulangan (umur)
BCG
Lahir
DPT
2 bln 4 bln 6 bln
POLIO
Lahir 2 bln 4 bln 6 bulan
CAMPAK
9 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
Kesan : imunisasi dasar lengkap
j. Riwayat Keluarga
Nama
Perkawinan ke
Umur
Keadaan kesehatan
Ayah
Tn. A
Pertama
34
Baik
Ibu
Ny.A
Pertama
29
Baik
Anak pertama
An. M
Pertama
8 bulan
Sekarang sedang
sakit
Kesan :Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik.
k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Tinggal dirumah kontrakan. Rumah sempit, tinggal di lingkungan padat .Terdapat dua
kamar tidur, satu kamar mandi , dapur, beratap genteng , lantai keramik, dinding
tembok, Ventilasi kurang baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi
berasal dari air tanah. Air limbah di buang ke spal yang tersedia
Kesan :Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: avpu alert
Derajat Kesadaran
PAT
P:Look(+), speech / cry (+), tonus (+), interactive (+), consolability (+)
A: Napas spontan , retraksi (-), NCH (-)
T:Sianosis(-), pucat (-), CRT <2
Tanda vital
-
Frekuensi nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu tubuh
: 110x/menit
: 30x/menit
: 37,8oC
Data antropometri
-
Berat badan
Tinggi badan
: 8,5kg
: 72cm
???
-
BB/U
TB/U
a. Kepala
-
Bentuk : normocephali
Rambut
: rambut hitam, tidak mudah dicabut,
distribusi merata
Mata :mata cekung (+/+) conjungtiva anemis -/-,
e. Kulit
f. Ekstremitas
IV.
- oedema -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium darah tanggal 15 Februari 2015
Jenis
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan
LED
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segment
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Natrium
Kalium
Clorida
0-10
5-10
<1
1-3
2-6
52-70
20-40
2-8
4-5
11-14,5
40-54
75-87
24-30
31-37
150-400
60-110
135-145
3,5-5,0
94-111
V. RESUME
Anamnesis Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan mencret sejak 2
hari , bab sebany ak 8x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau langu, warna kuning.
Demam sejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari.
Badan pasien terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu,
pasien kehausan. Bak menurut ibu pasien berkurang.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang tanda vital Derajat Kesadaran
avpu alert, Frekuensi nadi 110x/menit ,Frekuensi pernapasan 30x/menit ,Suhu tubuh 37,8oC.
Mata cekung (+/+), mulut sedikit kering, abdomen auskultasi bising usus 7x/menit.
PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
- Di rawat
- Tirah baring
- Makan makanan bertahap dari yang cair , lembut hingga padat.
b. Medikamentosa
- IVFD RL 8,8 tpm
- Sanmol drip4x 80mg k/p
- L-bio 2x 1 sach
- Zink 2x1 cth
VIII.
PROGNOSIS
- Ad vitam
- As fungsionam
- Ad sanationam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
IX . FOLLOW UP
15-2-2015
16-2-2015
Mencret 8x perhari, demam turun naik, bab
17-2-2015
Demam turun
18-2-2015
Sumeng , batuk,
konsistensi
naik, Bab
mencret (-)
,ampas,
bau
warna
lembek 3x,
kuning.
Demam
batuk
naik turun.
lemas
dan
Pasien
rewel.
pasien kehausan.
AVPU: alert
AVPU: alert
AVPU: alert
AVPU: alert
P:Look(+), speech /
P:Look(+),
P:Look(+),
interactive (+),
interactive (+),
tonus (+),
tonus (+),
consolability (+)
consolability (+)
interactive (+),
interactive (+),
A: Napas spontan ,
A: Napas spontan ,
consolability (+)
consolability (+)
A: Napas
A: Napas
T:Sianosis(-), pucat
spontan
spontan
(-), CRT<2
CRT<2
retraksi (-),
retraksi (-),
N : 110x/menit
N : 112x/menit
NCH (-)
NCH (-)
RR:30x/menit
RR:22x/menit
T:Sianosis(-),
T:Sianosis(-),
S: 37,8oC.
S: 38,4oC.
pucat (-),
pucat (-),
CRT<2
CRT<2
N : 112x/menit
N : 112x/menit
abdomen auskultasi
abdomen auskultasi
RR:22x/menit
RR:22x/menit
S: 37,1oC.
S: 36,7oC.
Mata cekung
Mata cekung
tidak kering,
tidak kering,
abdomen
abdomen
auskultasi bising
auskultasi bising
usus 4x/menit
usus 3x/menit
Perbaikan GEA
Perbaikan GEA
sedang
sedang
dengan
dengan
dehidrasi sedang
IVFD RL 8,8
dehidrasi sedang
IVFD RL 8,8
tpm
tpm
L-bio 2x 1 sach
L-bio 2x 1 sach
Sanmol drip4x
Sanmol drip4x
80mg
80mg
L-bio 2x 1 sach
L-bio 2x 1 sach
Kandistatin drop
Kandistatin drop
3x1 cc
3x1 cc
Mucos drop
Mucos drop
3x0,5 cc
3x0,5 cc
X.ANALISA KASUS
Anamnesis
Diare sejak 2 hari , bab sebanyak 8x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau
langu, warna kuning. Sesuai dengan kriteria diare cair akut . Tidak terdapat darah,bau langu
menggambarkan diare karena virus.
Demam sejak 2 hari yang lalu naik turun. macam agen infeksius, imunologis
atau agen yang berkaitan dengan toksin
Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari. Badan pasien terasa lemas dan rewel.
Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu, pasien kehausan.
ejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari. Badan pasien
terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu, pasien
kehausan. Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang tanda vital Derajat
Kesadaran avpu alert, Frekuensi nadi 110x/menit ,Frekuensi pernapasan 30x/menit ,Suhu
tubuh 37,6oC. Mata cekung (+/+), mulut biasa tidak kering, abdomen auskultasi bising usus
7x/menit. Pemeriksaan penunjang LED 15 mm, Segment 35 %, Limfosit 54 %,
Hematokrit 33,6 %, MCV 73,3fL, Natrium 132 mmol/L.