Anda di halaman 1dari 9

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan hormat,
Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD BEKASI dengan
judul Bronkopneumonia yang disusun oleh :
Nama : Putri Melati
NIM

: 030.05.172

Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth :


Pembimbing :
dr. Rivai Usman Sp. A
dr. Wishnu Wardhana Sp. A

Menyetujui,

(dr. Rivai Usman, Sp. A)

Menyetujui,

(dr. Wishnu Wardhana, Sp. A)

BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS
Data
Nama
Umur
JenisKelamin
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan

Pasien
Ayah
Ibu
An. M
Tn. A
Ny. A
8 bulan
34 tahun
29 tahun
Laki- laki
Laki-laki
Perempuan
Kp. Rawa Badung RT 007/ 007 Jatinegara Cakung Jaktim
Islam
Islam
Islam
Jawa
Jawa
Jawa
SMA
SMA
Pegawai
Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan

Keterangan

orang tua : Anak


kandung

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis pada hari Senin tanggal 15 Februari 2015 pukul 12.00
WIB di Bangsal Melati RSUD Kota Bekasi.
a. Keluhan Utama
mencret sejak 2 hari SMRS
b. Keluhan Tambahan
Demam 3 hari dan batuk pilek 2 hari
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan mencret sejak 2 hari ,
bab sebanyak 5x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau langu, warna kuning,
tidak ada darah dan lendir pada feses, tidak ada nyeri saat bab. Mual muntah tidak
ada. Demam sejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek
sejak 2 hari. Badan pasien terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan
sejak 2 hari yang lalu, pasien merasakan haus . Bak menurut ibu pasien berkurang.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Alergi
Cacingan

Umur
-

Penyakit
Difteria
Diare

Umur
-

Penyakit
Jantung
Ginjal

Umur
-

DBD
Thypoid
Otitis
Parotis

Kejang
Maag
Varicela
Asma

Darah
Radang paru
Tuberkulosis
Morbili

e. Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa.
f. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

Tidak ditemukan kelainan


Setiap bulan periksa kebidan,

Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi

vaksin TT 2x
Puskesmas
Bidan
Partus pervaginam
Cukup bulan 40 minggu
Berat lahir 3000 g
Panjang badan 51 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala tidak ingat


Langsung menangis (+)
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan

Kesan:Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

g. Riwayat Pertumbuhandan Perkembangan :


Pertumbuhan gigi I

: - bulan

(normal: 5-9 bulan)

Tengkurap

: 3 bulan

(normal: 3-4 bulan)

Duduk

: 6 bulan

(normal: 6 bulan)

Berdiri

: - bulan

(normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: - bulan

(normal: 13 bulan)

Bicara

: - bulan

(normal: 9-12 bulan)

Baca danTulis

: - tahun

Kesan

: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.

Psikomotor

h. Riwayat Makanan
Umur

ASI/PASI

Buah/biskuit

(bulan)
0-2
+
2-4
+
4-6
+
+
6-8
+
+
Kesan :kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik

Bubur susu

Nasi tim

+
+

i. Riwayat Imunisasi :
Vaksin
Dasar (umur)
Ulangan (umur)
BCG
Lahir
DPT
2 bln 4 bln 6 bln
POLIO
Lahir 2 bln 4 bln 6 bulan
CAMPAK
9 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
Kesan : imunisasi dasar lengkap
j. Riwayat Keluarga
Nama
Perkawinan ke
Umur
Keadaan kesehatan

Ayah
Tn. A
Pertama
34
Baik

Ibu
Ny.A
Pertama
29
Baik

Anak pertama
An. M
Pertama
8 bulan
Sekarang sedang

sakit
Kesan :Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik.
k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Tinggal dirumah kontrakan. Rumah sempit, tinggal di lingkungan padat .Terdapat dua
kamar tidur, satu kamar mandi , dapur, beratap genteng , lantai keramik, dinding
tembok, Ventilasi kurang baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi
berasal dari air tanah. Air limbah di buang ke spal yang tersedia
Kesan :Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

: avpu alert

Derajat Kesadaran
PAT

P:Look(+), speech / cry (+), tonus (+), interactive (+), consolability (+)
A: Napas spontan , retraksi (-), NCH (-)
T:Sianosis(-), pucat (-), CRT <2
Tanda vital
-

Frekuensi nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu tubuh

: 110x/menit
: 30x/menit
: 37,8oC

Data antropometri
-

Berat badan
Tinggi badan

: 8,5kg
: 72cm

???
-

BB/U

= Normal ( -2 SD s/d +2 SD) ????

TB/U

= Normal ( -2 SD s/d +2 SD) ????

a. Kepala
-

Bentuk : normocephali
Rambut
: rambut hitam, tidak mudah dicabut,

distribusi merata
Mata :mata cekung (+/+) conjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, pupil isokor,


RCL +/+, RCTL +/+
- Telinga: normotia, membran timpani intak, serumen -/- Hidung
: bentuk normal, sekret -, nafas cuping
b. Leher
c. Thorax
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
d. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
-

hidung -/Mulut : sedikit kering ,faring hiperemis -, T1-T1


: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar
: pergerakan dinding dada simetris
: gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
: sonor dikedua lapang paru
: Pulmo SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Cor BJ I & II normal, murmur -, gallop : perut datar
: bising usus 7x/menit
: supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba

membesar, tugor kulit baik.


Perkusi
: asites -, shifting dullness -, nyeri ketok -

e. Kulit
f. Ekstremitas

IV.

: ikterik -, petechie -, hiperemis -.


: akral dingin - - sianosis
- -

- oedema -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium darah tanggal 15 Februari 2015
Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Pemeriksaan
LED
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segment
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Natrium
Kalium
Clorida

HEMATOLOGI darah lengkap


15
mm
9,7
ribu/uL
0
%
1
%
2
%
35
%
54
%
8
%
4,58
juta/uL
12,0
g/dL
33,6
%
Indeks eritrosit
73,3
fL
26,2
pg
35,7
%
308
ribu/uL
KIMIA KLINIK
81
mg/dL
132
mmol/L
4,4
mmol/L
95
mmol/L

0-10
5-10
<1
1-3
2-6
52-70
20-40
2-8
4-5
11-14,5
40-54
75-87
24-30
31-37
150-400
60-110
135-145
3,5-5,0
94-111

V. RESUME
Anamnesis Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan mencret sejak 2
hari , bab sebany ak 8x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau langu, warna kuning.
Demam sejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari.
Badan pasien terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu,
pasien kehausan. Bak menurut ibu pasien berkurang.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang tanda vital Derajat Kesadaran
avpu alert, Frekuensi nadi 110x/menit ,Frekuensi pernapasan 30x/menit ,Suhu tubuh 37,8oC.
Mata cekung (+/+), mulut sedikit kering, abdomen auskultasi bising usus 7x/menit.

Pemeriksaan penunjang LED 15 mm, Segment 35 %, Limfosit 54 %, Hematokrit 33,6


%, MCV 73,3fL, Natrium 132 mmol/L.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis Akut dengan Dehirasi Derajat Sedang
VII.

PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
- Di rawat
- Tirah baring
- Makan makanan bertahap dari yang cair , lembut hingga padat.
b. Medikamentosa
- IVFD RL 8,8 tpm
- Sanmol drip4x 80mg k/p
- L-bio 2x 1 sach
- Zink 2x1 cth

VIII.

PROGNOSIS
- Ad vitam
- As fungsionam
- Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

IX . FOLLOW UP

15-2-2015
16-2-2015
Mencret 8x perhari, demam turun naik, bab

17-2-2015
Demam turun

18-2-2015
Sumeng , batuk,

konsistensi

naik, Bab

mencret (-)

,ampas,

bau

warna

cair mencret 6x , batuk pilek


langu,

lembek 3x,

kuning.

Demam

batuk

naik turun.

Batuk berdahak dan


pilek. Badan

lemas

dan

Pasien

rewel.

tidak napsu makan ,


O

pasien kehausan.
AVPU: alert

AVPU: alert

AVPU: alert

AVPU: alert

P:Look(+), speech /

P:Look(+), speech / cry

P:Look(+),

P:Look(+),

cry (+), tonus (+),

(+), tonus (+),

speech / cry (+),

speech / cry (+),

interactive (+),

interactive (+),

tonus (+),

tonus (+),

consolability (+)

consolability (+)

interactive (+),

interactive (+),

A: Napas spontan ,

A: Napas spontan ,

consolability (+)

consolability (+)

retraksi (-), NCH (-)

retraksi (-), NCH (-)

A: Napas

A: Napas

T:Sianosis(-), pucat

T:Sianosis(-), pucat (-),

spontan

spontan

(-), CRT<2

CRT<2

retraksi (-),

retraksi (-),

N : 110x/menit

N : 112x/menit

NCH (-)

NCH (-)

RR:30x/menit

RR:22x/menit

T:Sianosis(-),

T:Sianosis(-),

S: 37,8oC.

S: 38,4oC.

pucat (-),

pucat (-),

Mata cekung (+/+),

Mata cekung (+/+),

CRT<2

CRT<2

mulut sedikit kering,

mulut sedikit kering,

N : 112x/menit

N : 112x/menit

abdomen auskultasi

abdomen auskultasi

RR:22x/menit

RR:22x/menit

bising usus 7x/menit

bising usus 4x/menit

S: 37,1oC.

S: 36,7oC.

Mata cekung

Mata cekung

(-/-), mulut biasa (-/-), mulut biasa

tidak kering,

tidak kering,

abdomen

abdomen

auskultasi bising

auskultasi bising

usus 4x/menit

usus 3x/menit

GEA dengan dehidrasi GEA dengan dehidrasi

Perbaikan GEA

Perbaikan GEA

sedang

sedang

dengan

dengan

IVFD RL 8,8 tpm

IVFD RL 8,8 tpm

dehidrasi sedang
IVFD RL 8,8

dehidrasi sedang
IVFD RL 8,8

Sanmol drip4x 80mg

Sanmol drip4x 80mg

tpm

tpm

L-bio 2x 1 sach

L-bio 2x 1 sach

Sanmol drip4x

Sanmol drip4x

Zink 2x1 cth

Zink 2x1 cth

80mg

80mg

Kandistatin drop 3x1 cc

L-bio 2x 1 sach

L-bio 2x 1 sach

Zink 2x1 cth

Zink 2x1 cth

Kandistatin drop

Kandistatin drop

3x1 cc

3x1 cc

Mucos drop

Mucos drop

3x0,5 cc

3x0,5 cc

X.ANALISA KASUS

Anamnesis
Diare sejak 2 hari , bab sebanyak 8x perhari dengan konsistensi cair ,ampas, bau
langu, warna kuning. Sesuai dengan kriteria diare cair akut . Tidak terdapat darah,bau langu
menggambarkan diare karena virus.
Demam sejak 2 hari yang lalu naik turun. macam agen infeksius, imunologis
atau agen yang berkaitan dengan toksin

Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari. Badan pasien terasa lemas dan rewel.
Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu, pasien kehausan.
ejak 2 hari Yang lalu naik turun. Batuk berdahak dan terdapat pilek sejak 2 hari. Badan pasien
terasa lemas dan rewel. Pasien juga tidak napsu makan sejak 2 hari yang lalu, pasien
kehausan. Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak sakit sedang tanda vital Derajat
Kesadaran avpu alert, Frekuensi nadi 110x/menit ,Frekuensi pernapasan 30x/menit ,Suhu
tubuh 37,6oC. Mata cekung (+/+), mulut biasa tidak kering, abdomen auskultasi bising usus
7x/menit. Pemeriksaan penunjang LED 15 mm, Segment 35 %, Limfosit 54 %,
Hematokrit 33,6 %, MCV 73,3fL, Natrium 132 mmol/L.

Anda mungkin juga menyukai