PRESENTASI KASUS

Pembimbing:
dr. Adhi Wibowo Nurhidayat, SpKJ, MPH

Disusun oleh:
Disca Ariella Rucita

108103000042

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
20 Januari 14 Februari 2014

KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan
hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah
senantiasa kita junjungkan kepada Nabi Muhammad SAW.
Kami ucapkan terima kasih kepada para pengajar, fasilitator, dan narasumber
Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO), terutama dr. Adhi Wibowo Nurhidayat,
SpKJ, MPH selaku pembimbing kami.
Kami sadari Presentasi Kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan
saran

yang

membangun

dari

semua

pihak

sangat

saya

harapkan

demi

kesempurnaannya.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat
khususnya bagi saya yang sedang menempuh pendidikan kedokteran.
Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah
selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain.
Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7)

Jakarta, Februari 2014

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....
Daftar Isi .
Ilustrasi Kasus ....

ILUSTRASI KASUS
3

2
3
4

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Palembang

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Perumahan Bukit Golf rt 3/15 Cimanggis

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien datang ke Program Rumatan Metadon untuk melepaskan diri dari
ketergantungan penggunaan putau.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Program Rumatan Metadon untuk melepaskan diri dari
ketergantungan penggunaan putau. Keluhan wakas ringan, nyeri diseluruh badan, rasa
mengantuk, cemas, rasa senang berlebihan disangkal oleh pasien.
Pasien ke RSKO untuk melanjutkan terapi metadon yang dijalankan sebelumnya
oleh pasien di Bogor. Pasien pindah ke RSKO karena memiliki masalah dengan
kepala puskesmas tempat dia terapi metadon di Bogor dengan alasan pasien dituduh
menggunakan putau kembali. Tetapi pasien tidak merasa memakai putau kembali
sehingga pasien memutuskan untuk berobat di Jakarta dan tinggal bersama suami
serta kedua anaknya.
Awalnya, pada tahun 1987, pasien sedang pendidikan SMA. Saat itu, pasien mulai
mencoba rokok dengan alasan pergaulan sehingga tidak tentu jumlah konsumsi rokok
yang di hisap.
Pada tahun 1990, saat pasien memulai pendidikan di perkuliahan pasien mulai
menggunakan ganja dengan alasan pergaulan mengikuti teman-teman pasien. Dan
menghisap ganja 2-3 linting bersamaan jika sedang kumpul.
4

Pada tahun 1998, pasien sudah lulus kuliah, sudah mendapatka pekerjaan dan
tinggal bersama adik pasien di bogor karena ibu pasien pindah ke kampung halaman
di palembang. Ketika pasien sedang ada masalah di pekerjaannya, adik pasien
menawarkan putau kepada pasien. Saat itulah pasien pertama kali menggunakan
putau. Awalnya pasien tidak mengetahui kalau itu putau adalah narkoba. Pasien juga
tidak tahu kalau adiknya selama ini menggunakan putau. Sehingga jika ada masalah
pasien meminta adiknya untuk membelikan putau dan menggunakannya dengan cara
inhalasi dengan dosis gau. Suatu hari pernah pasien merasakan badannya sakit
diseluruh tubuh dan bercerita kepada teman sekantornya, dari situ pasien tahu kalau
dia mengalami sakau ringan. Dan semenjak itu, pasien rutin mengguanakan putau
bersama adik serta pacar adiknya.
Pada tahun 1999, pasien menikah dengan seorang laki-laki dan dikarunia 2 anak
kembar perempuan. Dan pasien menggunakan putau tetapi saat itu suami pasien sudah
tahu keadaan pasien.
Pada tahun 2000, pasien menggunakan putau setiap hari 2-3 kali dengan dosis
gau dengan cara di injeksi, bertukar jarum dengan adik dan pacar adik pasien dirumah
pasien. Saat itu, pasien berhenti bekerja dan menggunakan putau jika tidak ada suami
pasien. Selain putau, pasien juga menggunakan ganja sesekali 1-2 linting dan
megadon 1-2 tablet setelah beberapa jam menggunakan putau.
Pada tahun 2002, pasien dengan suami pisah tempat tinggal, pasien di Bogor
sedangkan suami di Jakarta tinggal bersama orang tua. Pasien membawa anak
tertuanya ikut ke Jakarta. Dan anak kedua tinggal bersama pasien. Pasien diajukan
cerai oleh suami. Saat itu pasien tidak ingin pisah dengan suami. Sehingga pasien
memutuskan melakukan rehabilitasi di daerah Bekasi selama 1 bulan. Ketika keluar
dari panti rehab pasien hanya bertahan 1 bulan tidak menggunakan putau.
Pada tahun 2006, pasien melihat adiknya meninggal karena TB dan HIV dan
sepupuhnya meninggal karena HIV akibat pemakaian narkoba. Sehingga pasien
memutuskan mencoba melakukan pasang badan dengan tramadol 6-8 tablet sehari
selama 2 tahun. Tetapi pasien tidak mau mencoba putau kembali.
Pada tahun 2008, pasien memutuskan untuk menggunakan terapi metadon di
puskesmas Bogor. Awal pasien menggunakan metadon dengan dosis 20 mg sehari
sehingga dinaikan sampai akhirnya menjadi 80 mg sehari. Ketika pasien ada masalah

dengan

kepala

puskesmas,

pasien

meminta

suaminya

untuk

membatunya

mendapatkan rujukan dari puskesmas ke RSKO.

Selama penggunaan NAPZA, pasien tidak pernah mengalami sakau, overdosis,
halusinasi, waham, mencoba bunuh diri dan melakukan tindakan kriminal.
Pada tahun 2012, pasien mulai mengikut Program Rumatan Metadon di RSKO.
Pasien berkeinginan untuk lepas dari ketergantungan putau karena sudah lelah dengan
rutinitasnya, adik dan sepupuhnya meninggal dengan HIV positif dan ingin kembali
beraktivitas dengan normal. Pertama kali menggunakan metadon, pasien mengalami
nyeri-nyeri badan dan rasa kantuk yang tidak tertahankan. Namun, sekarang pasien
tidak merasakan hal tersebut.
Saat ini, dosis metadon yang digunakan pasien saat ini adalah 125 mg per hari.
Dosis tersebut dirasakan cukup bagi pasien karena tidak menimbulkan wakas ringan.
Pasien belum berani menurunkan dosis metadon karena khawatir akan kembali
menggunakan putau.
Awal Program Rumatan Metadon, pasien dilakukan pemeriksaan HIV dan
dikatakan menderita HIV positif dengan hasil pemeriksaan CD4 178 sel/ul.
Kemudian, pasien mengikuti pengobatan ARV selama 1 bulan dan pasien
memberhentikan sendiri pengobatannya karena pasien tidak teratur mengkonsumsi
obat tersebut. Pasien juga memeriksakan hepatitis dan hasil nya posotif, pasien juga
tidak mau minum obat karena pasien tidak teratur konsumsi serta menurut pasien
obat-obatan HIV dan hepatitis menimbulkan rasa mual yang berlebihan sehingga
pasien berhenti minum obat-obatan tersebut.
RIWAYAT KEHIDUPAN SEKSUAL
Pasien menikah. Pasien hanya memiliki riwayat hubungan seksual dengan
suaminya. Pasien selalu menggunakan kondom saat berhubungan.
RIWAYAT MENGGUNAKAN JARUM SUNTIK
Pasien memiliki riwayat penggunaan jarum suntik secara bergantian dengan adik
dan pacar adiknya dan jarang melakukan sterilisasi sebelum menyuntik.
RIWAYAT PENYAKIT
HIV positif dan hepatitis c
6

RIWAYAT PEMAKAIAN ZAT PSIKOAKTIF

No

Jenis Zat

Opioid

Ganja

Kokain Alkohol Sedatif- Halusinogen Amfetamin Tembakau

1. Sejak umur 26 tahun 18 tahun

2.
Cara
Hirup Hisap

Hipnotik
-

15 tahun
Hisap

penggunaan
IV
3. Frekuensi gram 2-3 linting

1 bks/hari

3-5

pemakaian 2-3x/hari

/hari

dan kuantitas
4. Pemakaian 1 Tidak ada Tidak ada
tahun

batang /hari

terakhir
5. Pemakaian 1 Tidak ada Tidak ada

bulan
6.

3-5
batang /hari

terakhir
Pemakaian

2006

2006

yang terakhir
7.
Alasan
Coba- Coba-coba
pemakaian

Hari ini

Coba-coba

coba

pertama kali

STRESSOR PSIKOSOSIAL
Masalah dengan:
1. Orangtua

: tidak ada.

2. Anggota Keluarga Lain

: anak pertama dari empat bersaudara.

3. Teman

: tidak ada.

4. Pekerjaan

: ada.

5. Keuangan

: tidak ada.

6. pernikahan

: tidak ada.

RIWAYAT BERHUBUNGAN DENGAN HUKUM

Tidak ada.
RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRIK
Tidak ada.
7

RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Adik pertama pasien lakilaki telah meninggal karena TB dan HIV. Ayah pasien sudah meninggal sejak pasien
sd. Ibu pasien tinggal di Palembang bersama kedua adik pasien yang terakhir.
KEADAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Status Gizi

: Kesan normal

Kulit

: berwarna sawo matang

Kepala

: normocephale, tidak ada deformitas

Rambut

: hitam, pendek dan tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT

: serumen ada; tidak ada deviasi septum; arkus faring tidak

hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut

: gigi tidak lengkap, oral hygiene kurang baik

Leher

: pembesaran KGB tidak ada

Jantung

: bunyi jantung I-II normal, murmur dan gallop tidak ada

Paru

: simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, vesikuler,

rhonki dan wheezing tidak ada

Abdomen

: datar, nyeri tekan tidak ada, bising usus positif normal

Ekstremitas

: akral hangat, edema tidak ada

Status Lokalis

: Needle track tidak ada

HASIL PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Deskripsi Umum

Penampilan

: sikap perilaku baik, cara berpakaian rapi, tampak tenang

8

Kesadaran

Perilaku dan aktivitas psikomotor: baik

Pembicaraan : spontan, tidak ada gangguan berbahasa

Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

: compos mentis

Mood dan Afek

Mood

: eutim

Afek

: serasi

Keserasian

: serasi dan perasaan pasien dapat diraba rasakan

Fungsi Intelektual

Taraf pendidikan: fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan dan

intelegensinya

Daya konsentrasi: baik

Orientasi

o tempat : baik
o waktu : baik
o orang : baik

Daya ingat

o segera

: baik

o jangka pendek

: baik

o jangka menengah

: baik

o jangka panjang

: baik

Pikiran abstrak

: baik

Bakat kreatif

: baik

Kemampuan menolong diri sendiri

Gangguan persepsi

Pikiran

: baik

: tidak ada

Proses dan bentuk pikir

: koheren

Isi pikir

: baik

Pengendalian impuls

Daya nilai

: Baik

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai

: baik

Penilaian realita

: baik

Tilikan

Taraf dapat dipercaya: secara keseluruhan dapat dipercaya.

: tilikan derajat VI

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

27 Maret 2012

HASIL

CD4

PEMERIKSAAN

: 178 sel/ul

RADIO-DIAGNOSTIK

dan

ELEKTRO-

DIAGNOSTIK
Tidak dilakukan.
RIWAYAT PERAWATAN / PENGOBATAN / REHABILITASI SEBELUMNYA
Ada selama 1 bulan di panti rehab Bekasi

RESUME

10

FORMULA DIAGNOSIS
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala akibat
kecelakaan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum yang
mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat
disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, pasien rutin menggunakan putau dengan cara dihirup
sejak tahun 1998 dan dengan cara diinjeksi sejak tahun 2000. Awalnya, pasien
menggunakan putau pake 200 ribu 2-3 kali per hari dan terakhir menggunakan putau
sebanyak setengah gram, 2-3 kali per hari. Bila pasien menghentikan penggunaan
putau akan merasa sakaw sehingga pasien terus menggunakan putau. Hal ini
menunjukan pasien memiliki ketergantungan terhadap opioid.1
Diagnosis Aksis II
Tidak ada. Belum dapat ditentukan karena keterbatasan waktu dan pertemuan
dengan pasien hanya singkat.
11

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan anamnesis, adik dan sepupuh pasien meninggal karena HIV akibat
menggunakan NAPZA dan sering bertukar jarum suntik. Pasien mengatakan dokter
RSKO menyatakan pasien menderita HIV positif dengan hasil CD4 178 sl/ul.1, 2
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada pasien, didapatkan data bahwa
pasien memiliki masalah pekerjaan serta terdapat masalah komunikasi dengan
keluarga suami.
Diagnosis Aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun
terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 61 yaitu belum dapat
bersosialisasi dengan anggota keluarga suami, tetapi sudah berkomunikasi dengan
suami dan anak di rumah serta teman di poli metadon. Berdasarkan skala GAF pada
saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 71 yaitu pasien belum dapat pekerjaan
dan sudah dapat berkomunikasi dengan keluarga suami.
EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F11.2.22 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida

dengan komplikasi medis lainnya, kini dalam pengawasan klinis atau dengan
pengobatan penganti (ketergantungan terkendali)

Axis II : tidak ada

Axis III:
o B20.0 Penyakit HIV
o A00-B99 Hepatitis C

Axis IV: masalah pekerjaan dan masalah perumahan

Axis V : GAF current 71; GAF HLPY= 61

DAFTAR MASALAH

Organobiologis

: HIV positif

Psikologi

: tidak ada
12

Lingkungan dan sosial ekonomi

: tidak ada

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

Dosis awal

Dosis saat ini : Metadone 1 x 125 mg

: Metadone 1 x 20 mg

ANJURAN PEMERIKSAAN

Follow-up CD4 tiap 6 bulan.

13