Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap
: ANDRINOP SITEPU, S.Pd
2. NIP
: 19831123 201101 1 006
3. NPWP
: 36.327.623.9-121.000
4. Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 23-11-1983
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki
6. Agama
: Kristen Protestan
7. Kebangsaan
: Indonesia
8. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda / III/a
9. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian : Fungsional / PNSD
10. Masa Kerja Golongan
: 04 Tahun 02 Bulan
11. Pada Instansi.Dep/Lembaga
: SMPN 14 Binjai
12. Digaji menurut
: Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp. 2.465.900,Alamat/Tempat Tinggal
: Jl. Mawar No 43, Karang Sari, Medan.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai :
- ...
dengan mendapat penghasilan sebesar
Rp ... - .. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
Rp................................ - ...................................... Sebulan
c. Kawin dengan
No

Nama Istri
Tanggungan

Tri Metha br Perangin


angin

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(umur)
23-11-1984

23-01-2015

Pekerjaan

Penghasilan

Keterangan

Pegawai
Swasta

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :


I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) di tuntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima.
Mengetahui :
Camat Medan Polonia

Dibenarkan Oleh
Lurah Sari Rejo

Binjai, 05 Maret 2015


Yang Menerangkan,

ANDRINOP SITEPU, S.Pd


NIP. 19831123 201101 1 006
Diketahui dan dibenarkan
Kepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSIIN, SP.d
NIP. 19680608 199412 1 001

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Lahir Dari Perkawinan
Keterangan
Status
Tidak Mendapat
(1) Diangkat Menurut
Tanggal
Anak
Belum Bersekolah/
1. Bea Siswa/
:
No
Tanggal
Meninggalnya/
Nama
(AK)
Pernah
Kuliah
Darma Siswa
a. Putusan Pengadilan
Urut
Lahir
Nama Ayah
Nama Ibu
Diceraikannya
(AT)
Kawin
Pada
2. Ikatan Dinas
b. Hukum Adopsi
Ayah/Ibu
(AA)
Keturunan
(2)
Tionghoa
1

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak Mendapat
Bekerja atau tidak bekerja
Anak
Belum
1. Bea Siswa/
No
Tanggal
Bersekolah/
Nama
(AK)
Pernah
Darma Siswa
Urut
Lahir
Kuliah Pada
(AT)
Kawin
2. Ikatan Dinas
(AA)
-

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

Keterangan

PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL


DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB.
DAFTAR MUTASI
Nomor
Instansi Induk / Lembaga
Unti Organisasi / Satuan
(Kerja Instansi)
Alamat

No

Nama Pegawai /
NIP

:
: Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda dan Olahraga
: SMPN 1 Rundeng
: Rundeng
Kecamatan Rundeng
Kota Binjai
Tempat / Tanggal
Kejadian Mutasi

1.
2.
3.
4.
5.

Perubahan
Nama
Perkawinan
Kelahiran
Perceraian
Kematian

Jenis Mutasi Sesuai


Dengan Kejadian
Diatas
3. Kelahiran

6.
7.

Pertanggung Anak Tiri


Pengangkatan
Adopsi
Anak
8.
Kehilangan (Vermis)
9.
Pendidikan
10.
Pindah Alamat

Nama Istri/Suami
(Anak)

11.
12.
13.
14.
15.

Pindah / Mutasi Industri


Berhenti / Pensiun
Kenaikan Gaji Berkala
Kenaikan Golongan Ke
Pengangkatan 100% / Pegawai Negeri
Sipil
16.
Pengangkatan 80% / CPNS

NIP. Istri/Suami

Istri/Suami/Anak
Yang Ke

Keterangan Lainnya
Nama Alamat Yang
Baru
-

MUHAMMAD
Binjai
SABQI HAMZAH
198702032011012018
1
ZAINUL ABIDIN T.
30 April 2013
MZA SYIHAB
SYIHAB, S.Pd
198612192011031001
PERHATIAN : 1. Dalam hal perubahan nama sebutan yang lama yang baru 2. Harap melampirkan copy / SK dokumen mutasi Surat Nikah, Surat Keterangan
Jika perubahan itu menyangkut nama pegawai itu sendiri
Kelahiran, Surat Kematian dan lain-lain.
hendaknya di lampiri dengan surat keputusan.
3. NIP Istri/Suami di isi bila Istri/Suami juga bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Mengetahui / Menyetujui
Binjai, 03 Juni 2013
Kepala SMP Negeri 1 Rundeng
Pegawai Yang Bersangkutan

MAKMUR, S.PdI
NIP. 19660320 198903 1 007

MZA T. SYIHAB, S.Pd


NIP. 19861219 201103 1 001