JAVA

PEMERINTAH PROVINSl DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSl DKI J A K A R T A

KAYA

LABORATORIUM PEMERIKSAAN DOPING &

KESEHATAN MASYARAKAT
(Doping Control & Public Health Laboratory)

F 047/LDJ/2003

^KAN
:

:.. - - -

I* IS740H

L A P Q R A N ANAL1SIS SKRINING S A M P E L N A P Z A
DRUG ABUSE SCREENING ANALYSIS
REPORT
Nama
Name
Jen is kelamin
Sex
Alamat
Address
Dokter/lnstansi
Doctor/Company

No. Lab.
Lao. No.
Umur
Age

Falah Qadriyana
,

Lakt-laki

Male

rrn
13

Perempuan
Female

4.2.1.1/1615
24 Tahun

Ji. Mawar No.3 Rt.003/001 Cempaka Puiih Barai Jak-Pus

Pcnqombilan sampel

Sample collection
[x]

Pengambilan sampel dilakukan di bawah pengawasan petugas L3bkesda

Sample is taken under Labkesda officer supervision

No. Botol
Bottle No.

A075480

Waktu
Time

13 55 WIB

S a m p e l diantar ke Labkesda
Sample is delivered to Labkesda

Tanggai sampel diterima

Oafe of sample received

03 September 2013

Hasll analisis
Analysis result

Golongan Amphetamines

Negatif

Golongan Opiates

Nega:*

Golongan Benzodiazepines

Negatif

Golongan Barbiturates
Cannabis

Negatif

Cocaine
Methadone
Phcncyclidine
Propoxyphene
Alcohol (Saliva)
Methamphetamines

( - )

Negatif

Analisis dilakukan dengan menggunakan Metode SOP 04

The analysis is carried out by using SOP 04 Method.
Jika diperoleh Hasil Positif periu ditindak lanjuti dengan Pengujian Konfirmasi
If Account of Positive Result Shall be Followed by Confirmation Test

Jakarta, 03 September 2013

KEPALA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
^ s P R D V : OKI JAKARTA

Laporan mi dilarang diperbanyak lanpa persetujuan tertutls dari Labkesda.

This report shall not be reproduced without the written approval of Labkesda.
Revl6Oki09
Putih

Oien

laboratorium

rV
Drs. ENDRA MU RYAN TO, Apt MM
NIP. 19640.120 199103 1 004

Kuning . Tata Usaha

Yellow Admimsirwtion
Laboratonum
Red
JI. WilliI Salatan No. 2 Jakana 10S10. Telp. (62-21) 4247404. 4247408, 4247432. 4247387 Fax.: (62-21) 4247364. B-mall: dkklabs@

JAVA

PEMERINTAH PROVINSl DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSl DKI J A K A R T A

K A YA

F 047/LDJ/2003

LABORATORIUM PEMERIKSAAN DOPING &

KESEHATAN MASYARAKAT
(Doping Control & Public Health Laboratory)

v.

KAN
LP HMO*

L A P O R A N A N A L I S I S SKRINING S A M P E L N A P Z A
DRUG ABUSE SCREENING ANALYSIS
REPORT
Nama
Name
J en is kelamin
Sex
Alamat
Address
Dokter/lnstansi
Doctor/Company

Falah Qadriyana
r^i
0
I'

Laki-iaki
Male

(J

Perempuan
Female

No. Lab.
Lao. No.

4.2.1.1/1615

Umur
Age

24 Tahun

Jl. Mawar No.3 Rt 003/001 Cempaka Puiih Barat Jak-Pus

Pengambilan sampel
Sample collection

Pengambilan sampel dilakukan di bawah pengawasan petugas l_3bkesda

jx]

Sample is taken under Labkesda officer supervision

Sampel diantar ke Labkesda

No. Botol
Bottle No.

A075480

Waktu

13 55 WIB

Sample is delivered to Labkesda

Tanggai sampel diterima

Data of sample received

03 September 2013

Hasll analisis
Analysis result

Golongan Amphetamines
Golongan Opiates

Negatif

Golongan Benzodiazepines

Negatif

Golongan Barbiturates
Cannabis

Negatif

Cocaine
Methadone
Phencyclidine
Propoxyphene
Alcohol (Saliva)
Methamphetamines

: ( - )

Negatif

Analisis dilakukan dengan menggunakan Metode SOP 04

The analysis is carried out by using SOP 04 Method.
Jika diperoleh Hasil Positif perlu ditindak lanjuti dengan Pengujian Konfirmasi
If Account of Positive Result Shall be Followed by Confirmation Test

Jakarta. 03 September 2013

KEPALA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
PROW DKI JAKARTA

Laporan mi dilarang diperbanyak tanpa persetujuan tertuils dari Labkesda.

This report shall not be reproduced without the written approval of Labkesda.

Rev 16 OU 09
Putih

Pelanggan

Merah

; Laboraiorium

Kuning . Tata Usaha

Drs. ENDRA MURYANTO, Apt MM

NIP. 1964032C 199103 1 004
^

White
Clien
Red
Laboratonum
Yellow Admmistrmtion
JL Rewetari Salatan No 2 Jakana 10510. Tvlp. (62-21) 4247404, 4247408. 4247432. 4247387 Fax. : (82-21) 4247364. E-mail: dkklabs

P U S K E S M A S K E C A M ATAN C E M P A K A PUTIH
Jl. Rawasari Seiatan No. 1 Jakarta Pusat
Telp.: (021) 4 2 l 9 S 4 a Fax.: (021) 42801341

SURAT KETERANGAN DOKTER

No

Dokter
/^!?.^!,
menerangkan banwa:

pada Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih,

Nama

Umur

.tahun

Alamat

Melalui pemeriksaan pada tanggal

....$^p^7.

20fe?.ternyata baik

Kesehatannya untuk :

Tekanan Darah
Tinggi Badan
Be rat Badan

Jakarta

4*
4
4 >
>

<

\ r\

n r

III

' Vv

> 4
> 4 4

". X

88.88
8282
COl

coco

coco

>

coco
> V

>

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

V >k
<

1 f> A /

coco
capo
oo*co
coco

IJAZAH

coco
coco

>

SEKOLAH MENENGAH ATAS

>

coco

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas

COCO

coco
coco

.>^*^r^:

menerangkan bahwa:

nama

tempat dan langgal lahir

: ^f^^JM.^M^.f^

coco

nama orang tua

coco

sekolah asal

nomor induk

>

/ V

<

V V

. i M M ^ . ^ M M ^ ^ f -

WX&.W\JZtf^.t*
coco
coco

L U L U S

coco
copo

COOO

coco
>

<

coco
copo
co*oo
coco

Program Studi : llmu Pengetahuan Sosial

TAHUN PELAJARAN 2006/2007

<

<

<

dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta
telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

coco
copo
coco
coco
>

<

coco
copo
cooo

COCO

coco
copo
coco
coco

iMAN

NIP
>

<

COCO

No.

coco

Ma 0041786

copo
coco
coco

coco
: r r;:coco
J c o p o
s

C9'G'IG:P>UC2WT Ta*33* 3 A C Z W

X ^

- * V.

>.

DAFTAR NILAI UJIAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS
Program Studi: llmu Pengetahuan Sosial
Kurikulum

: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama

^^^..^PJ^Wfi.^A

Tempat dan Tanggal Lahir

W $ ^ A M & ? M & M

Sekolah Asal

^4#<&&Z.jr.#*^te

Nomor Induk
No.
1

; fff*
Mata Pelajaran

UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Ekonomi

Tertulis
&,6o

UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan

Z?3
S.Co

j. Ddildba iMuUilcbid

4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sejarah
7. Geografi
8. Sosiologi
9. Seni Budaya
10-Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
11.Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jumlah

*f>6o

Jumlah
II

Praktik

ftffi

6.S8
7.W
6.'$

..S/,38

Falah Qodriyana
In recognition of completing the prediction test and producing the result as follow:

TOEFL Score: 400

(Listening: 440, Structure: 380, Reading: 380)
This prediction score is vatld for two years after the printed date

Institut Manajemen Telkom, April 28, 2011

Jimmy Kurnia S E MBA

M

Chief of Marketing & Training

Skill Institute

PEMERINTAH PROVINSl D A E R A H K H U S U S IBUKOTA J A K A R T A

DINAS K E S E H A T A N

LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

Jl. Rawasari Selatan No. 2 Jakarta 10510. E-mail: dkklabsgmail com
Telp (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax.: (021) 4247364. 4287369/

SURATKETERANGAN
No. Lab : 4.2.11 / 1S15
Dengan ini diterangkan
Nama

Falah Qadriyana

U rn u r

24 Tahun

Pekerjaan
Alamat

Jl. Mawar No. 3 RI003/001 Cempaka Putin Bsrat

Jakarta Pusat

Menurut pemeriksaan / analisis urin pada hari ini;

tidak ditemukan
zat terlarang Narkotika dan Psikotropika jenis
Opiates,

Golongan Benzodiazepines,

Golongan Amphetamines. Golongan

Cannabis. Golongan Methamphetamlne sesuai

ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 03 September 2013

KEPALA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
PROV DKI JAKARTA

Drs. ENDRA M U r t r ^ N T O , Apt

NIP. 19640120 199103 1 004

PEMERINTAH PROVINSl DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

JAYA.RAYA

WZ>

AM

K A K T U T A N DA KUKT1 P E N D A F T A R A N WSNCARI K E R J A

NO. Pendallaran Pencari Kerja :

No. Induk Kependudukan

4'1

3 7

<X

03 5

oa

i 3

H
Kclontuan:
1 Beiiaku nasicial
2 Bta ada pembahan daiaAeterangan lairwiya arau letoh mendapai pefcenaan
haiap segeta utelapoi
3 Apadi'a pencari Kerja yang bccsangkulaii lelah <laiorinia bekerja. maka
nMarwi'Pe'iisafiaan yar.g moncuma agar inengeitibalikai AK1 Ini ke
Sufcu Dinap Tenaga Kerja dan Tiansmiflfasi Kola Admmtsirasi Jakaf a
Pusat
Kj-.iIm Ini ber'aku solarra 2 Tahun Ce-igan keliarusan me'apor seliap
6 butan seka'i bagi pencari kci|a yany titlmn niciidapathaii pekeijaan.

Laporan

Tgl - Bl - Th

.* 4 MARfl)I*

Porta ma
Kcdua
Keiiga
Tanda Tangan
Pencarl Kerja

-i
i

i'.iin.:

kerja

Terhilung tgl.

Tanda Tangan Penganlar Kerja

Petugas Pendaftar
(canlumkan Nama dan NIP)