SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap
Tempat / Tgl. lahir
Jenis kelamin
Agama
Status kepegawaian
Jabatan Struktural
Fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi, Dep./
Lembaga
9. Masa kerja golongan
10. Digaji menurut
11. Alamat / tempat tinggal

: Nita Rahayu, Amd

: Kediri, 3 Agustus 1988
: Perempuan
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Staf Pengadministrasian SISDA
: ........................................................................................................
: PNS ( II/c )
: BBWS Brantas, Ditjen. SDA. D Kementerian Pekerjaan Umum
: 00/ 11 Masa kerja tambahan 0 / 0 Masa kerja seluruhnya 00 / 11
: PP. No.11 Tahun 2011. Dengan gaji pokok 100%x Rp. .
: Jl. Malang Karang kitri Kandangan Kab. Kediri
..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ..........................-.................. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No

Nama istri/suami/anak
tanggungan

1 Edi Budiarto
2 Muhammad Tegar Andira Pratama
3

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(Umur)

Pekerjaan /
Sekolah

7/27/1982
9/29/2012

Wiraswasta
-

11/20/2011
-

d. jumlah anak seluruhnya : ( ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Ka.Sub.Bag. Kepegawaian

Drs. Achmad Syafi'i

NIP. 19570130 199103 1 001

Catatan :
AK = Anak kandung
AA = Anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu.
MODEL C

Surabaya, 5 Nopember 2012

Yang menerangkan

Nita Rahayu, Amd

NIP. 19880803 201012 2 003

NGAN KELUARGA

NIP. 19880803 201012 2 003

..........................................

terian Pekerjaan Umum

a kerja seluruhnya 00 / 11
kok 100%x Rp. .

..

.
. sebulan
.................. Sebulan

Keterangan
( AK, AA )
Suami
AK

ak masuk dalam daftar gaji.

nyata tidak benar ( palsu ),
g berlaku, dan bersedia
ukan menjadi hak saya.

Surabaya, 5 Nopember 2012

Yang menerangkan

Nita Rahayu, Amd

NIP. 19880803 201012 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap
Tempat / Tgl. lahir
Jenis kelamin
Agama
Status kepegawaian
Jabatan Struktural
Fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi, Dep./
Lembaga
9. Masa kerja golongan
10. Digaji menurut
11. Alamat / tempat tinggal

: Putri Mitra Nirwana, S.ST.

: Sumenep, 27 April 1986
: Perempuan
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: ........................................................................................................
: Penyusun Program dan Rencana Anggaran
: PNS ( III/a )
: BBWS Brantas, Ditjen. SDA, Kementerian Pekerjaan Umum

: 06/00 Masa kerja tambahan 02 / 00 Masa kerja seluruhnya 04 / 00

: PP. No.34 Tahun 2014. Dengan gaji pokok Rp. 2.543.500,: Jl. Kebonsari Baru Selatan II / 22 Surabaya
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ..........................-.................. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No

Nama istri/suami/anak
tanggungan

1 Muhammad Syafii, ST.

2 Muhammad Afif Firdaus

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(Umur)
7/18/1985
9/8/2014

3/1/2013

Pekerjaan /
Sekolah
Swasta
-

d. jumlah anak seluruhnya : ( ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Ka.Sub.Bag. Kepegawaian

Satiwan, SH. MM
NIP. 19610508 199103 1 001

Surabaya, Januari 20
Yang menerangkan

Putri Mitra Nirwana, S

NIP. 19860427 201012 2

Catatan :
AK = Anak kandung
AA = Anak angkat
*) = Coret yang tidak perlu.
MODEL C

SURAT KETERANGAN
APATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NIP. 19860427 201012 2 004

: ........................................................................................................

: BBWS Brantas, Ditjen. SDA, Kementerian Pekerjaan Umum

: 06/00 Masa kerja tambahan 02 / 00 Masa kerja seluruhnya 04 / 00
: PP. No.34 Tahun 2014. Dengan gaji pokok Rp. 2.543.500,..

.
esar Rp. -. sebulan
a
Rp. ..........................-.................. Sebulan

Keterangan
( AK, AA )
Suami
Anak Kandung

ng menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

ungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
dilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
ang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surabaya, Januari 2015

Yang menerangkan

Putri Mitra Nirwana, S.ST.

NIP. 19860427 201012 2 004