P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
PERSETUJUAN
NAMA DAN JABATAN
TANDA
TANGAN
TANGGAL
KONSEPTOR
............................................
DIPERIKSA
OLEH
............................................
DISAHKAN
OLEH
Ir. Purnomo
Kepala Balai Besar PJN IV
STATUS
DOKUMEN
NO.
DISTRIBUSI
TGL.
DISTRIBUSI
ASLI
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
SEJARAH DOKUMEN
TANGGAL
CATATAN PERUBAHAN
02 Januari 2008
PARAF
(Nama)
KETERANGAN
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
1.
Ruang
Lingkup
2.
Tujuan
3.
Acuan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
PARAF
(Nama)
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
i.
02 Januari 2008
(Pemborongan);
Dokumen Kontrak.
4.
Definisi
5.
Tata Cara
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
Bagan
Alir
Tugas
dan
Tanggung
Jawab
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
MULAI
DOKUMEN KONTRAK
Tidak
KENDALA
Ya
HASIL PENYELESAIAN MASALAH
PELAKSANAAN KEGIATAN
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
Kondisi
Khusus
8.
Bukti Kerja
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
9.
Lampiran
PARAF
(Nama)
02 Januari 2008
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
Lampiran 9.1
FORMULIR SURAT UNDANGAN
F : 0.../BBPJN IV/PP/SMM/001 Rev.00
LEMBANG
DEPARTEMEN
PEKERJAAN UMUM
Nomor
Lampiran
: ., ..20
:
Kepada Yth
:
(daftar terlampir)
di
___________
Perihal
: Undangan Rapat
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
: ,..
:
:
Acara
No.
NAMA
JABATAN
TANDATANGAN
1 .
2 .
3 .
4 .
6 .
7 .
8 .
10
10 ..
(....................................................)
NIP. ....................
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
Lampiran 9.2
FORMULIR BERITA ACARA
F : 0.../BBPJN IV/PP/SMM/001 Rev.00
LEMBANG
DEPARTEMEN
PEKERJAAN UMUM
BERITA ACARA
PRE CONSTRUCTION MEETING
Nomor : .
Pada
hari
ini,
tanggal,
,
berdasarkan
Surat
Nomor , telah diadakan Pra Persiapan Pelaksanaan (Pre
Construction Meeting) antara Satker/SNVT dengan Para Calon Penyedia Jasa
yang ditetapkan sebagai dengan hasil rapat sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Demikian Berita Acara ini dibuat digunakan sebagaiman mestinya.
Calon Penyedia Jasa,
PT. ...............................
(.........................................)
Direktur ....................
PARAF
(Nama)
Kepala Satker/SNVT/
Bag. Pelaksanaan (PPK)
..................................
(.........................................)
NIP. ....................
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
BBPJN IV/SMM/PP/PELKS/A.003
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
02 Januari 2008
DAFTAR SIMAK
No
PEMENUHAN PERSYARATAN
SUDAH
BELUM
ACUAN
URAIAN
1.
2.
3.
Penjelasan umum
oleh Balai BPJN
IV/Satker/SNVT.
Penjelasan Struktur Organisasi Proyek.
4.
5.
6.
7.
Penjelasan
Struktur
Penyedia Jasa.
8.
9.
Penjelasan
Rencana
Kerja/Jadual
Pelaksanaan.
Penjelasan Metode Pelaksanaan.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Organisasi
PARAF
(Nama)
Hal 0 / 14
D E P A R T E M E N
P E K E R J A A N
U M U M
Tgl. Diterbitkan
No. Rev.
00
No
PEMENUHAN PERSYARATAN
SUDAH
BELUM
ACUAN
URAIAN
17.
18.
19.
Penjelasan asuransi.
20.
21
Penjelasan K3.
22.
Penjelasan Lingkungan
sosial.
Dibuat oleh :
Nama
Jabatan
Tanggal
PARAF
(Nama)
02 Januari 2008
Hidup
dan
Catatan :
:
:
:
Hal 0 / 14