Surat Bpjs
Surat Bpjs
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
KTP No :
Alamat :
Dengan ini menyatakan telah kehilangan Kartu BPJS Nomer 89888 0 1325765518
pada tanggal 28 Desember 2014.
Oleh karena hal tersebut saya mohon dapat dibuatkan kartu BPJS pengganti.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yang menyatakan