Anda di halaman 1dari 1

Kepada yth

Kantor BPJS Cabang Jakarta Pusat


JL. Proklamasi No. 94 A Peganggsaan Menteng
Jakarta Pusat 10320

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
KTP No :
Alamat :

Indra Ghana Radyasto


3171012507900002
JL. Kesehatan Raya 42-44, Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan telah kehilangan Kartu BPJS Nomer 89888 0 1325765518
pada tanggal 28 Desember 2014.
Oleh karena hal tersebut saya mohon dapat dibuatkan kartu BPJS pengganti.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang menyatakan

Indra Ghana Radyasto

Anda mungkin juga menyukai