FORMULIR HER REGISTRASI MAHASISWA SARJANA/DIPLOMA 3

UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

Tahun Ajaran : Genap / 2013
DATA PRIBADI
Nim
Fakultas
Program Studi
Nama Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Marital
Warga Negara
Alamat
Propinsi
Kabupaten
Kode Pos
Status Tempat Tinggal
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui
Status Bidik Misi
No HP/Telepon Rumah
E-Mail

: 21040113120050
: TEKNIK
: S1-TEKNIK PERENC. WIL. & KOTA
: BAYU RIZQI
: Pati
: 20 Mei 1995
: Pria
: A
: Islam
: Belum Menikah
: Indonesia Asli
:
: JAWA TENGAH
: KAB.PATI
: 59171
: Rumah Orang Tua
: SNMPTN UNDANGAN
: YA
: 085641702982
: bayu_weasley@yahoo.com
DATA SEKOLAH

Propinsi
Kabupaten
SMA
Status SMA
Jenis SMA
Tahun Masuk
Ujian Sekolah
Jumlah Mata Pelajaran UN
Jumlah Nilai UN
Jumlah Mata Pelajaran US
Jumlah Nilai US

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAWA TENGAH
KAB.PATI
SMA NEGERI 1 KAYEN
Negeri
IPA
2013
2013
6
51.15
6
53.49

Semarang, 14 Februari 2014

BAYU RIZQI