Anda di halaman 1dari 11

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis

Kelamin
Pekerjaan
Tgl Masuk
2014
WITA)

:
:
:
:

Tn S
52 Tahun
laki-laki
: 18 Desember
(10.30

ANAMNESIS
KU:

nyeri pada dada kiri post KLL

AT

Pasien rujukan RS Kabupatendengan keluhan nyeri pada dada


setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 5 hari yang
lalu sebelum MRS. Pasien mengalami kecelakaan mobil saat
hendak belok keluar dari lorong ke jalan poros, tiba-tiba dari
arah lurus mobil dengan kecepatan tinggi menabrak mobil yg
dikendarai pasien. Pasien saat itu duduk dikursi paling
belakang dan terlempar sampai ke bagian tengah. Pasien
pingsan selama 3 jam setelah kecelakaan kemudian tersadar
dan tidak mengingat kejadian kecelakaan tsb. Pasien merasa
sakit bila menarik nafas. Terdapat keluhan sesak nafas. Pasien
merasakan tidak dapat menggerakan tangan dan kakinya serta
nyeri di punggung dan bahu kiri-kanan. Keluhan Mual (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Primary

survey

A : clear

B : spontan , reguler, frek: 24 x/m tipe thoracoabdominal

C TD : 120/80 mmHg

D : GCS 15 (E4M6V5)

Pupil

isokor 3mm

RCL/RCTL: +/+

E : suhu 36,5 celcius

N: 80 x/m

Status
generalis
Kepala

: Tidak ada kelainan


Mata
: Konjunctiva anemis -/-,
sklera ikterik -/ Hidung
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada kelainan

Thorax

I : simetris (-) retraksi (-) jejas (-)


P : krepitasi (-) nyeri tekan (+) di costa
3-4
sinistra
P : sonor, nyeri ketuk (+) ICS III-IV
A : BP : vesikuler
BT : Rh -/Wh -/ Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)
A : peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani, nyeri ketuk (-)
P : nyeri tekan (-)

Vertebrae

: I: Jejas (-), deformitas (-)


Pa : nyeri ketok di daerah
thorakal-lumbal.
Status Neurologis
Ekstremitas sup:
Kekuatan Motorik: 2|2
Sensorik : sensibilitas dalam batas normal.
Ekstremitas inf:
Status neurologi
Kekuatan motorik : 1|1
Sensorik
: Hipestesi sebatas area
umbilicus setinggi vertebra thorakal 11

Diagnosa
trauma tumpul thorax +
Susp Fraktur kompresi vertebrae

Rencana pemeriksaan

Darah rutin
Foto thorax Ap
Foto thorakolumbal PA/Lateral

Rencana Terapi

Terapi Cairan
Inj. Analgetik
Inj. Antibiotik