BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan
Fraktur femur adalah cedera tulang sangat menyakitkan karena periosteum
memiliki ambang nyeri terendah dari struktur somatik.1 Perbaikan bedah paling
sering yaitu memfiksasi internal fraktur atau penggantian kepala femoral dengan
arthroplasty.2,3 Di Institusi kami, spinal blok lebih sering digunakan daripada
anestesi (GA) untuk operasi fraktur femur. Namun, setiap gerakan pasien dapat
memperparah nyeri. Memberikan bantuan nyeri yang memadai tidak hanya dapat
meningkatkan kenyamanan pada pasien, tetapi juga untuk memposisikan untuk
blok spinal. Analgesik atau blok saraf femur (FNB) sering digunakan untuk
membantu pasien dalam memposisikan. Ada beberapa data untuk mengetahui
manfaat dari salah satu bentuk anestesi dalam situasi ini. Penelitian prospektif ini
dilakukan untuk membandingkan efek analgesik dari FNB dengan intravena (IV)
fentanyl sebelum memposisikan untuk spinal blok pada pasien dengan fraktur
femur.4,5

1.2 Bahan dan Metode

Setelah

memperoleh

persetujuan

konstituional/kelembagaan

dan

persetujuan tertulis (informed contsent), kami merekrut 64 pasien dengan fraktur

femur antara bulan Desember 2006 sampai dengan bulan Mei 2008 untuk
prospektif, acak, dan percobaan terkontrol (controlled trial). Kriteria inklusi untuk
merekrut pasien antara lain : pasien dengan usia 18 sampai dengan 80 tahun,

status ASA I-III, berat badan lebih dari 50 kilogram, dan dijadwalkan operasi
dengan spinal blok. Sedangkan untuk criteria eksklusinya antara lain : pasien
dengan multiple fraktur, peripheral neurophaty, gangguan perdarahan, gangguan
mental, kegagalan berkomunikasi, alergi local anastesi, dan penggunaan analgesic
premedikasi. Namun, premedikasi ringan seperti benzodiazepin oral (midazolam
atau diazepam) dapat diberikan. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu
kelompok FNB dan kelompok fentanil dengan cara mengacak menggunakan
computer (computer-generated random), setiap kelompok terdiri atas 32 pasien.
Urutan pengacakan disimpan dalam amplop yang bersegel sampai dengan
kelompok ditugaskan.
Pada

saat

di

daerah

induksi,

semua

pasien

dipantau

dengan

elektrokardiografi, oksimeter pulse, dan pengukuran tekanan darah non-invasif.

Diberikan infus larutan ringer laktat dan semua pasien disuplai oksigen (6 L /
menit) dengan menggunakan oksigen masker. Pasien dalam kelompok FNB
menerima FNB terarah pada stimulasi nervus perifer (Stimuplex, B Braun,
Melsungen, AG). FNB dilakukan oleh salah satu dari dua ahli anestesi (AI atau
MR). Jarum 50 mm 22 G dimasukan 1 cm lateral ke arteri femoral dan tepat di
bawah ligamentum inguinalis. Ketika arus 0,2-0,4 mA menimbulkan kontraksi
quadriceps, 30 mL bupivacaine 0,3% (campuran 20 mL bupivakain 0,5% dan 10
mL normal saline 0,9%) disuntikkan secara bertahap setelah tes aspirasi negatif.
Pasien dalam kelompok fentanil menerima dua dosis IV fentanil 0,5 mg /kg
dengan interval lima menit antara dosis. Skor nyeri dinilai pada 15 menit setelah
intervensi dengan FNB atau IV fentanil. Pasien kemudian diubah posisi lateral
dengan lokasi fraktur. Jika ada pasien dalam kedua kelompok dilaporkan memiliki

skor nyeri 4 selama pemposisian, IV fentanil 0,5 mg/kg diberikan setiap lima
menit sampai skor nyeri menurun menjadi 4. Setelah itu spinal blok dilakukan di
bawah pengawasan salah satu dari dua ahli anestesi (AI atau MR) baik pada garis
tengah atau mendekati paramedian di L2/L3 atau L3 /L4, dan 2,0-4,0 mL
bupivakain isobarik 0,5% disuntikkan menurut keputusan ahli anestesi. Skor nyeri
dicatat 15 menit setelah analgesia dan selama posisi. Skala numerik nyeri yang
digunakan (0 = tidak ada rasa sakit, 10 = nyeri maksimal). Ketentuan fentanil
tambahan selama pemposisian dan kepuasan dengan posisi pasien dipertahankan
untuk spinal blok (ya = memuaskan, tidak ada = tidak memuaskan) juga dicatat.
Semua

pasien

menyadari

pembagian

kelompok

perlakuan

mereka.

Dasar pemikiran karena kurangnya penyamaran adalah bahwa kita dianggap

injeksi plasebo tidak bisa diterima. Penilai nyeri disamarkan dari pembagian
kelompok tretment pasien, dan tetap berada di luar ruang operasi selama
pemberian FNB atau fentanyl. Setelah itu, mereka masuk ke ruang operasi untuk
menilai skor nyeri.

1.3 Analisis Statistik

Besar sampel yang diperlukan untuk penelitian ini diperkirakan dari
temuan kami pada 10 pasien penelitian. Penelitian percobaan kami telah
menunjukkan bahwa pasien yang diberi FNB memiliki skor nyeri yang lebih
rendah (rata-rata = 2) selama pemposisian. Berdasarkan = 0,05, = 0,20 dan
perbedaan rata-rata 2,2 dalam skor nyeri, dengan perkiraan standar deviasi 3,46,
ukuran sampel dari 32 per kelompok diperlukan untuk pengujian satu sisi. Data
dianalisis dengan menggunakan paket software SPSS 13.0. Variabel parametrik

digambarkan sebagai mean SD; variabel kualitatif digambarkan sebagai nomor

(persentase) dan sebagai median dan jangkauan. Tes t, uji Chi-square atau uji
Fisher, atau tes Mann-Whitney U digunakan sebagaimana mestinya untuk
membandingkan dua kelompok. P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

1.4 Hasil
Selama penelitian ada sekitar 300 pasien dijadwalkan untuk operasi fraktur
femur tetapi hanya 64 pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Banyak pasien
dikeluarkan karena alasan yang diberikan dalam kriteria eksklusi (Gambar 1.1)
Demografi menurut status ASA, usia, jenis kelamin, berat badan, tidak
berbeda

secara

signifikan

antara

kelompok

perlakuan

(Tabel

1.1).

Waktu dari trauma operasi secara signifikan lebih lama pada kelompok fentanil
dibandingkan dengan pada kelompok FNB (P=0,03). Lokasi fraktur sebagian
besar melibatkan femur proksimal. Mayoritas pasien dalam kelompok FNB
mengalami patah tulang leher femur sedangkan kelompok fentanil sebagian besar
mengalami

patah

tulang

intertrochanteric

(P=0,04).

Operasi

terutama

hemiarthroplasty pada kedua kelompok. Skor nyeri 15 menit setelah intervensi

dan selama posisi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (Tabel 1.2).
Ketentuan fentanil tambahan dan kepuasan dengan posisi pasien tidak berbeda
secara signifikan antara kelompok perlakuan. Waktu untuk melakukan spinal blok
adalah 7,0 4,2 dan 6,6 4,3 menit di FNB dan kelompok fentanil, masing
masing (P=0,74). Tidak ada toksisitas sistemik yang merugikan dari bupivacaine,
seperti kejang, aritmia, atau kolaps kardiovaskular yang tercatat dalam kelompok
FNB. Baik tusukan pembuluh darah atau paresthesia terjadi. Tidak ada

komplikasi, seperti hematoma, infeksi, atau paresthesia persisten yang diamati

dalam waktu 24 jam setelah operasi. Tidak ada pasien dalam kedua kelompok
memiliki hipoventilasi (tingkat ventilasi <10 / min) atau saturasi oksigen <95%.

Gambar 1.1 Diagram studi

Tabel 1.1 Data Demografi

Tabel 1.2 Skor nyeri, Penambahan fentanil, kepuasan pasien dalam posisi

1.5 Diskusi
Penelitian ini prospektif acak menunjukkan bahwa dua dosis IV fentanil
0,5 mg/kg dengan interval lima menit antara dosis dan FNB menggunakan 0,3%
bupivacaine 30 mL dapat memberikan pemulihan nyeri yang sama sebelum
posisian pasien dengan fraktur femur untuk melakukan spinal blok. Pada kedua
kelompok, skor nyeri 15 menit setelah pemberian analgesia dan selama posisian
dari telentang ke posisi lateral tidak berbeda secara signifikan. Semua pasien
dalam kedua kelompok yang membutuhkan fentanil tambahan untuk mengurangi
rasa sakit saat posisi. Dalam penelitian ini, dua dosis fentanil 0,5 mg/kg diberikan
dengan interval lima menit antara dosis karena kebanyakan pasien dengan usia tua

dan cenderung memiliki penyakit penyerta. Metode titrasi dosis fentanil dapat
mengurangi efek samping yang serius, seperti hipoventilasi atau apnea. Selama
beberapa tahun terakhir, jumlah pasien lansia yang memiliki beberapa penyakit
penyerta yang mengalami fraktur femur telah meningkat. Akibatnya, operasi yang
memerlukan anestesi juga meningkat. Urwin et al melaporkan bahwa ada
keuntungan marginal untuk anestesi regional (RA) dibandingkan dengan GA
dalam hal mortalitas dalam waktu satu bulan dan deep vein thrombosis. Sorenson
et al melaporkan bahwa risiko deep vein thrombosis lebih besar untuk pasien yang
menerima GA. Sebuah tinjauan Cochrane menyatakan bahwa RA dikaitkan
dengan mortalitas menurun pada satu bulan, meskipun penurunan ini adalah dari
batas signifikansi statistik. Selanjutnya, waktu untuk ambulasi mungkin lebih
cepat pada pasien yang menerima RA. Sebuah survei nasional di Inggris
melaporkan bahwa teknik anestesi yang lebih disukai adalah RA, blok terutama
tulang belakang. Namun, pilihan teknik anestesi tergantung pada preferensi dan
pengalaman anestesi itu. Di lembaga kami, spinal blok yang lebih sering daripada
GA digunakan untuk perbaikan bedah femur retak. Masalah berikutnya yang
terkait adalah rasa sakit pada posisi untuk blok spinal.
Ketika mempertimbangkan teknik yang akan digunakan untuk membantu
pasien memposisikan blok spinal, Sandby-Thomas et al melaporkan bahwa agen
yang paling sering digunakan adalah midazolam, ketamin, dan propofol. Agen
alternatif y fentanyl, remifentanil, morfin, nitrous oxide, dan sevofluran,
sedangkan blok saraf yang jarang digunakan. Schiferer et al menunjukkan bahwa
FNB disediakan analgesia setelah trauma femoralis yang memadai untuk
transportasi pasien. Penelitian lain telah menjelaskan keberhasilan penggunaan

FNB sebagai analgesia di departemen darurat. Parker et al melaporkan bahwa

blok saraf mengurangi skor nyeri dan kebutuhan analgesik. Namun, beberapa
studi telah meneliti FNB untuk memfasilitasi posisi saat melakukan anestesi
regional. Gosavi et al menilai rasa sakit selama perubahan posisi dari terlentang
untuk duduk setelah FNB dengan lidokain; Skor VAS adalah 2,7 1,1. Sia et al
membandingkan fentanyl IV dengan FNB menggunakan lidokain. Nilai VAS
selama penempatan dari posisi duduk yang lebih rendah pada kelompok FNB (0,5
0,5 vs 3,3 1,4 untuk FNB dan IV fentanyl, masing-masing). Mosaffa et al
membandingkan IV fentanyl dengan fascia iliaca memblok menggunakan
lidokain. Nilai VAS selama penempatan pada posisi dekubitus lateral lebih rendah
pada fascia iliaca blok group [0,5 (0-1) vs 4 (2-6) untuk fascia iliaca blok dan IV
fentanyl, masing-masing]. Dalam penelitian kami, kami tidak bisa menunjukkan
perbedaan statistik dalam skor nyeri selama perubahan dari telentang ke posisi
lateral. Kedua FNB dan kelompok fentanil membutuhkan dosis yang sama dari
fentanil tambahan untuk menghilangkan rasa nyeri yang lebih baik. Alasan untuk
tidak menemukan perbedaan mungkin sebagai berikut:
Pertama, interval 15 menit sebelum memposisikan mungkin tidak cukup
untuk mencapai puncak efek analgesik bupivacaine. Dalam penelitian kami, kami
memilih interval waktu untuk alasan berikut. Waktu untuk timbulnya aksi
bupivacaine adalah sekitar 15 menit dan durasi kerja adalah sekitar 400-450
menit. Haddad et al juga menunjukkan bahwa manfaat analgesik FNB di
ekstrakapsular

fraktur leher femur terjadi pada 15 menit. Untuk fentanyl,

konsentrasi puncak plasma terjadi dalam enam sampai tujuh menit setelah
pemberian IV dan durasi kerja adalah sekitar 30 menit. Alasan lain untuk memilih

jangka waktu 15 menit adalah kemungkinan penundaan dan kasus yang bisa
terjadi dan mempengaruhi jadwal operasi ahli bedah jika interval waktu lebih
lama. Selain itu, teknik anestesi menggunakan FNB ditambah anestesi spinal yang
membutuhkan waktu lama. Masalah sebenarnya di sini adalah mungkin beberapa
permintaan dari ahli bedah mengenai penundaan operasi. Namun, untuk
memaksimalkan efek analgesik bupivakain, interval waktu lebih dari 15 menit
dapat dipilih. Studi menggunakan stimulasi saraf untuk tiga-dalam-satu blok
dengan 20 mL bupivakain 0,5% telah melaporkan kali onset sensorik dari 27 7
menit, 32 10 menit, dan 27 16 menit. Metode lain untuk mempersingkat
waktu onset adalah dengan menggunakan lidokain bukan bupivacaine. Sia et al
telah menunjukkan bahwa interval lima menit itu cukup untuk membangun efek
analgesik yang dihasilkan oleh FNB menggunakan 1,5% lidokain. Gosavi et al
menggunakan campuran 10 ml 2% lidokain, 1 mL natrium bikarbonat dan 4 mL
saline normal untuk FNB. Waktu onset adalah 5 0,54 menit.
Kedua, fraktur femoralis sangat bervariasi dalam presentasinya karena
jumlah besar besar tulang yang terlibat. Leher femur yang paling sering fraktur
karena sempit dan bagian terlemah dari tulang. Kualitas analgesia tergantung pada
lokasi fraktur; pemulihan yang sangat baik dapat diperoleh untuk fraktur midshaft,
bantuan yang baik untuk fraktur ketiga lebih rendah, dan bantuan parsial untuk
fraktur ketiga atas. Rosenberg et al menyatakan bahwa blok plexus lumbar atau
kombinasi femoral, lateralis femoralis kulit, dan blok saraf obturator dapat
berguna untuk operasi pada fraktur femur proksimal dan leher femoralis. Selain
itu, Chudinov et al menyebutkan bahwa operasi di femur proksimal membutuhkan
motorik dan sensorik blok pleksus lumbal dan sakral karena saraf yang terlibat

10

adalah saraf kutan femoralis lateral femur (L2 / L3) lateral, saraf femoral (L2-L4)
anterior, obturator yang (L2-L4) dan genitofemoralis (L1 / L2) medial, dan sciatic
yang saraf (L4-S3) posterior. Dalam penelitian kami, lokasi fraktur sebagian besar
di leher femur. FNB untuk fraktur leher femoralis akan tidak efektif, mengingat
persarafan daerah ini di area tulang. Desain penelitian kami seharusnya bisa
diperbaik degan hanya mengiclud pasien dengan hanya satu tipe fraktur femur
atau jika berbagai jenis fraktur dianalisis secara terpisah bukannya dikelompokkan
bersama.
Ketiga, metode kami untuk penilaian analgesia yaitu dengan peringkat
nyeri skor numerik, dan menggunakan analgesia tambahan yang diperlukan. Skala
nyeri numerik digunakan karena lebih mudah untuk pasien usia lanjut. Untuk
memperjelas hasil lebih lanjut, perbandingan perubahan skor nyeri mungkin
berguna, tapi kami tidak mencatat skor nyeri awal dalam penelitian ini.
Kami percaya bahwa skor nyeri pada pergerakan fraktur femur

pada awal

idealnya harus membandingkan dengan skor nyeri selama memposisikan. Namun,

untuk alasan etika, kami memutuskan untuk tidak mengukur skor nyeri awal pada
gerakan dan menganggap bahwa skor nyeri awal saat istirahat tidak akan
sebanding dengan skor nyeri saat memposisikan. Penilaian kualitas

sensorik

selain skor nyeri numerik sekarang diperlukan untuk menentukan efektivitas FNB
dalam situasi ini. Bahkan setelah stimulasi saraf respons otot yang baik, blok
defisit adalah mungkin. Oleh karena itu, penilaian sensorik blokade harus
dilakukan sepanjang distribusi saraf femoralis. Untuk menghindari rangsangan
yang menyakitkan dan kemungkinan perpindahan lanjut fraktur, memblok
motorik tidak perlu untuk mengevaluasi. Dua penelitian yang diterbitkan

11

melaporkan bahwa kualitas blok sensorik 30-60 menit setelah injeksi bupivacaine
adalah 21 15% dan 27 14% dari nilai awal.
Akhirnya, penundaan antara trauma dan operasi mungkin memiliki efek
tak terduga terhadap nyeri pada pasien ini. Orosz et al melaporkan bahwa operasi
yang dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk dapat membuat nyeri pra
operasi sangat parah. Namun demikian, operasi dini tidak bias mengoptimasi
pengobatan untuk kondisi komorbiditas karena waktu persiapannya singkat.
Dalam penelitian kami, waktu dari trauma operasi panjang pada kedua kelompok
dan terutama terjadi pada kelompok fentanil, dan ini akan mempengaruhi hasil
kami. Alasan penundaan sampai operasi termasuk menunggu hasil tes, stabilisasi
medis, konsultasi tepat waktu, dan ketersediaan dokter bedah atau kamar operasi.
Penelitian di masa depan harus mencakup waktu dari trauma operasi dalam desain
penelitian dan pasien harus acak dan bertingkat sama di masing-masing kelompok
perlakuan.

1.6 Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, kami tidak dapat menunjukkan perbedaan dalam
manfaat analgesik antara FNB dan IV fentanyl untuk memposisikan pasien
sebelum melakukan spinal blok. Penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum
membuat kesimpulan yang pasti. Akan Tetapi, penggunaan FNB dapat
memberikan bantuan nyeri pasca operasi untuk pasien dengan fraktur femur.
Selain itu, pendekatan (FNB + IV fentanil) dapat menjadi pilihan yang mungkin
untuk nyeri saat memposisikan. Berkenaan dengan opioid, potensi efek samping
harus dipertimbangkan dan dosis analgesik harus dititrasi berdasarkan skor nyeri.