BORANG MAKLUMAT MURID

ARAHAN : Sila isi SEMUA maklumat dengan menggunakan HURUF BESAR. * Tandakan ( / ) pada yang berkenaan. Sila sertakan salinan Sijil Lahir, Kad Pengenalan murid,
Kad Pengenalan ibu, bapa / penjaga, isteri penjaga, Sijil Kematian ibubapa, Kad OKU (jika berkenaan).
MAKLUMAT PELAJAR
Nama Penuh

Darjah / Tingkatan

No. Sijil Lahir

No. K/P

Tarikh Lahir

/
(hari)

No. Daftar Sekolah

/
(bln)

(tahun)

Tempat Lahir

Umur pada 1 Januari

Kaum

Jantina

Lelaki

Perempuan

Murid SAR*

Ya

Tidak

Status Anak Yatim

Ya

Tidak

Agama

Islam

Bukan Islam

Warganegara

Ya

Bukan (Nyatakan negara asal :

No. Telefon (R)

(Nyatakan agama :

)
)

(H/P)

Tahun

Bulan

Jika Yatim, tandakan kematian

Alamat Asrama

Tinggal di

Rumah

Alamat Rumah

Jarak Rumah ke Sekolah

Ibu

Bapa

Asrama

Tarikh Masuk Sekolah

/
(hari)

/
(bln)

(tahun)

Nama Sekolah Terakhir

Orang Kurang Upaya (OKU)

Ya

Tidak

Jika Ya, nyatakan

No. OKU

Kategori OKU

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

Nama Penuh

Nama Penuh

No. KP (Baru)

No. KP (Baru)

Kaum
Warganegara
Pekerjaan
No. Telefon (P)

Agama
Ya

Kaum

Bukan (Negara asal :

Pendapatan

Warganegara

RM

Pekerjaan

(H/P)

No. Telefon (P)

Nama Majikan

Nama Majikan

Alamat Majikan

Alamat Majikan

Poskod

Bandar

Poskod

Negeri
No. Cukai Pendapatan

Agama
Ya

Bukan (Negara asal :

Pendapatan

RM

(H/P)

Bandar

Negeri
-

No. Cukai Pendapatan

PEPERIKSAAN
Unit Beruniform
Penggal Pertama

% Penggal Kedua

Jawatan

UPSR GAGAL / LULUS ( 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2 A / 1A )**

Ahli Biasa

AJK (Jawatan :_______________)

Ahli Biasa

AJK (Jawatan :_______________)

Ahli Biasa

AJK (Jawatan :_______________)

Ahli Biasa

AJK (Jawatan :_______________)

Persatuan Kelab

PMR

GAGAL / LULUS

( 10A/ 9A / 8A / 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2A /1A )**

SPM

GAGAL / LULUS

( 10A/ 9A / 8A / 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2A /1A )**

Jawatan
Sukan / Permainan

SUMBANGAN PERKHIDMATAN

Jawatan

Khidmat 1

Rumah Sukan

Khidmat 2

Jawatan

(Contoh : Pengawas / Pengawas Pusat Sumber / Ketua Tingkatan / Pen. Ketua Tingkatan)

MAKLUMAT TANGGUNGAN IBUBAPA / PENJAGA

Catatan : Anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi ditanggung oleh ibu bapa / penjaga
Nama Tanggungan

No. KP / Sijil Lahir

Umur

Tahun /

*Hubungan

Nama Sekolah / Institusi

Nilai Bantuan Setahun

(RM)

Tingkatan

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
*Hubungan dengan ibu bapa / penjaga - Contoh : Anak / Anak Angkat / Anak Saudara / Anak Yatim / Adik / Cucu / Lain-lain.

Bil. tanggungan

orang

Bil. tanggungan yang masih belajar

orang

Bil. Tanggungan yang tinggal di asrama

orang

MAKLUMAT BANTUAN YANG DITERIMA

Rekod Bantuan Kementerian Pelajaran Malaysia

Tandakan ( / ) pada yang berkenaan.

JENIS BANTUAN
Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT)
Rancangan Makanan Tambahan (RMT)
Program Susu Sekolah (PSS)
Skim Baucer Tuisyen (SBT)
Bantuan Persekolahan (KWAPM)
Bantuan Am (KWAPM)
Kemudahan Asrama
Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP)
Biasiswa Kelas Persediaan Universiti
Bantuan Murid Pendidikan Khas
Biasiswa Sukan
Lain-lain

PRA

Rekod Bantuan Agensi Lain

D2

D3

D4

D5

D6

PER

T1

T2

T3

T4

T5

T6R

T6A

D5

D6

PER

T1

T2

T3

T4

T5

T6R

T6A

Tandakan ( / ) pada yang berkenaan.

JENIS BANTUAN

Bil Adik-beradik yang menerima SPBT

D1

PRA

D1

orang

D2

D3

D4

Bil. Adik-beradik yang menerima RMT

PERAKUAN IBUBAPA / PENJAGA

orang

PENGESAHAN MAJIKAN / PIHAK BERKENAAN*

Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan saya boleh dikenakan

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan

tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas.

bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar.

(Tandatangan ibubapa / penjaga)

(Tandatangan Majikan / Pihak Berkenaan)

Nama

Nama

No. K/P

No. K/P

Tarikh

Jawatan

Tarikh

8 *Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional) / Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Ketua
Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Penyata Gaji / Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.