FRAKTUR MANDIBULA

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat
No. RM

: Sahrawi
: 44 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Dusun Pancoran RT 02 RW 06 Desa Ketapang Kec. Kalipuro
Banyuwangi
: 101473

ANAMNESA
Keluhan utama
Riwayat penyakit

: Jatuh dari motor

: Pasien datang ke bagian IRD RSUD Blambangan
setelah jatuh dari motor saat menanjak. Jatuh kearah
belakang, pasien mengeluh kepalanya terasa sakit,
keluar darah dari telinga kanan dan susah membuka

Riwayat penyakit dahulu

mulut.
: HT (+)
DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
- TD
: 140/80 mmHg
- Nadi
: 88x/menit
- Respirasi
: 18x/menit
- Kepala/leher : a-/i-/c-/dBloody otorea (s)
Laserasi multiple di dagu
o Kondisi Gigi dan Mulut :

Caninus atas (d) goyang

Ekstrusi Iinsisiv 1 bawah (d/s)
Laserasi frenulum
- Thoraks

: ronkhi -/-, wheezing -/-,

- Ekstremitas

: motorik 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Labolatorium

Faal hati
- SGOT : 50,6 u/L
- SGPT : 34,9 u/L
Kadar Gula :
- Glukosa puasa : 96 mg%
- Glukosa 2 jam PP : 99 mg%

Foto Rontgen

Ref. patologis -/-

DIAGNOSA :
- Cidera kepala ringan
- Fraktur angulus mandibula
Terapi dan tindakan di IRD
- Inf RL 20 tpm
- Diet Cair
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Inj. Ketorolax 2x1 amp
- Bed Rest dengan kepala lebih tinggi 200
Terapi dan tindakan di RBK:
Tanggal 18 November 2014:
S : Pasein mengeluhkan pusing
O : Keadaan umum lemah, Bed rest +, infus RL + IRD, tampon mulut +,
laboratorium lengkap +, foto Rongten + GCS 4 5 6
TD : 140/80.
Diagnosa dan rencana tindakan perawatan:
CKR + Fraktur Angulus Mandibula
Tindakan perawatan:
- BHSP
- Awasi A B C
- Head up 30o
- Obs k/u + awasi V.s
- vbnKolab tim medis

Tanggal 19 November 2014:

S : Pasein mengeluhkan pusing
O : keadaan umum lemas, mual (+), infus (+), inj (+), diit (+)
Tindakan perawatan:
- Peningkatan TIK
Pukul 08.00
- Injeksi cefotaxime 1g
- Infus Ranitidin 1 amp
- Injeksi Ketorolac 1 amp
Pukul 09.30
- otorea (s)
Pukul 10.30

- Otorea berkurang
Pukul 11.00
- Diit (+) tampon + epinefrin
Pukul 15.00
- Injeksi cefotaxime 1g
- Infus Ranitidin 1 amp
- Injeksi Ketorolac 1 amp
Tanggal 20 November 2014:
Pukul 05.00
S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahang
O : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)
Tindakan perawatan:
Pagi
Inj. Ketorolac 1 amp
Sore
S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahang
O : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)
Tindakan perawatan:
Pukul 16.00
Inj. Cefotaxim 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp
Ranitidin 1 amp
Pukul 16.30
Diit (+) BH
Malam
S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahang
O : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)
Tindakan perawatan:
Inj. Cefotaxim
Tanggal 21 November 2014:
S : Pusing (+)
O : k/u cukup, Mob (+) duduk, inf & inj (+)
Tindakan perawatan
Pukul 08.00
Injeksi (+)
Pukul 11.00
Diet (+)
Tanggal 22 November 2014:

S : Pusing (+)
O : k/u cukup Mob (+) duduk, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Pukul 24.00
Inj. Cefotaxim 1 gr
Pukul 06.00
Diit BH
Tanggal 23 November 2014:
S : Pusing (+)
O : k/u cukup, Mob 60, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Inj. Cefotaxim
Sore
S : menyatakan kel (-)
O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Pukul 16.00
Inj. Cefotaxim
Pukul 16.30
Diit (+)
Malam
S : keluhan nyeri pada rahang
O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Inj. Cefotaxim
Diit BH

Tanggal 24 November 2014:

S : Pusing (+)
O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Pagi
Pukul 08.00
Inj cefotaxim
Sore
S : Pusing, nyeri (-)

O : k/u baik, inf & inj (+), diit (+), spo (+), rencana operasi selasa
Rencana Perawatan:
Pro ORIF mandibula
Tanggal 25 November 2014:
S: Px mengatakan siap operasi
O: k/u cukup, puasa (+), inf (+), Inj (+)
TD: 120/80 mmHg
Pukul 08.25 dilakukan operasi dan selesai pada pukul 09.45
Tahapan prosedur:
1. Infus
2. Flap
3. ORIF
4. Interdental wiring gigi anterior
5. Heeting
Sore
S: Px mengatakan nyeri luka operasi
O: k/u cukup, mob (+), inf (+), Inj (+), diit (+)
Tindakan Perawatan
Inj. Cefotaxim
Inj. Ketorolac
Tanggal 26 November 2014:
S: Px mengatakan nyeri luka operasi
O: k/u cukup, mob (+), inf (+), Inj (+), diit (+)
Tindakan Perawatan
R/ Clindamicyn tabs 300 No. X
2.d.d.1
R/ Asam Mefenamat No.X
3.d.d1
Kontrol pada tanggal 1/12/2014