P. 1
Kematian Akibat Trauma Tumpul Pankreas

Kematian Akibat Trauma Tumpul Pankreas

|Views: 1,639|Likes:
Dipublikasikan oleh Taufik Abidin

More info:

Published by: Taufik Abidin on Jan 25, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/29/2013

pdf

text

original

KEMATIAN AKIBAT TRAUMA TUMPUL PANKREAS

PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya. Trauma pankreas terjadi sebagai akibat trauma tajam atau trauma tumpul yang mengenai abdomen. Trauma pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pada praktek kedokteran modern dengan teknologi dan metode diagnostik yang telah berkembang dengan pesat. Banyak trauma pankreas terutama yang disebabkan oleh trauma tumpul tidak dapat didiagnosis segera dan kemudian menjadi tantangan bagi para klinisi untuk dapat memberikan terapi yang tepat akibat keterlambatan dalam penegakan diagnosis.1,2 Keseluruhan estimasi insiden trauma pankreas yang dilaporkan di Charity Hospital New Orlean, USA adalah 1-2 % pada pasien dengan trauma tumpul atau trauma tajam dan dapat setinggi 3-12 % pada pasien dengan trauma pada organ intraabdominal lainnya. Trauma pankreas memiliki prevalensi 4:1.000.000 yang membutuhkan perawatan di umah sakit, dan sepertiga diantaranya disebabkan oleh trauma tumpul yang mengenai pankreas. 2 Sebagian besar truma tumpul pankreas dihubungkan dengan trauma tumpul pada organ intraabdominal lain dan didiagnosa setelah dilakukan eksplorasi laparatomi karena ketidakstabilan hemodinamik, temuan positif pada kumbah peritoneal, atau berdasarkan gejala klinik atau radiografik indikasi untuk operasi. Mekanisme dari trauma sangat dibutuhkan sebagai panduan untuk penegakan diagnosis.2 Posisi pankreas relative terproteksi yaitu terletak retroperitonium, di sebelah dalam dan posterior abdomen menyilang terhadap garis pertengahan dan corpus vertebrae. Posisi tersebut mengandung maksud bahwa perlu energi yang cukup tinggi

1

yang dibutuhkan untuk dapat menimbulkan suatu trauma pada pankreas. Posisi tersebut itu pula yang menyebabkan trauma tumpul pada pankreas relative lebih jarang dibandingkan trauma tumpul yang mengenai limpa maupun hepar. 2,3,4 Kematian akibat trauma tumpul pancreas umumnya dapat dicegah. Tetapi kadang-kadang karena terlambatnya diagnosa dan penanganan menyebabkan trauma tumpul pada pankreas menjadi penyebab kematian. Menurut laporan Furkovich, angka kematian akibat trauma tumpul pankreas sekitar 9-34 %. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal seperti keluhan yang kurang spesifik pada awal perjalanan penyakit dan datangnya terlambat, tidak adanya penampakan luka dari luar, dan adanya truma lain yang menutupi keluhan trauma pankreas. Hal inilah yang sering mengecoh para klinikus untuk menegakkan diagnosis trauma tumpul pankreas. 2,3 Trauma tumpul pankreas saat ini masih menjadi tantangan yang cukup berarti bagi para klinikus. Oleh karena relatif jarangnya trauma, kesulitan dalam penegakan diagnosis, dan terjadinya peningkatan angka mortalitas dan morbiditasnya menyebabkan penulis untuk memilih judul paper ini dengan tujuan dapat memberikan informasi tambahan tentang trauma tumpul pankreas sehingga diagnosis dapat segera dibuat dan penanganan dapat segera dilakukan. 1.2 Tujuan Memberikan informasi tentang trauma tumpul pankreas sehingga dapat membantu dalam menentukan sebab kematian akibat trauma tumpul pada pankreas. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Fisiologi Pankreas Pankreas adalah organ vital yang memiliki peranan sentral pada fungsi pencernaan dan metabolisme nutrisi. Fungsi utama pankreas meliputi sekresi bikarbonat ke dalam duodenum untuk menetralkan asam yang diekskresikan oleh lambung, sekresi enzim- enzim pencernaan ke dalam duodenum untuk memecah

2

komplek protein, karbohidrat, lemak dan asam nukleat, dan sekresi hormon-hormon sel Islet ke dalam sirkulasi untuk mengontrol metabolisme nutrien setelah absorpsi. 5 2.2 Anatomi Pankreas Pada orang dewasa pankreas terletak retroperitonium, di sebelah posterior dinding abdominal dan terletak oblik menyeberangi garis pertengahan dan corpus vertebrae. Caput pankreas diapit oleh duodenum pada sisi kanan dan merupakan bagian terbesar dari. Leher pankreas berukuran pendek dan terletak di atas pembuluh darah mesenterik Corpus pankreas terletak anterior terhadap spinal lumbar kedua sampai keempat, posterior terhadap lambung, dan terletak di sebelah kiri pembuluh darah arteri dan vena mesenterik superior. Cauda pankreas terletak berdekatan dengan hilum limpa, relatif mobile terletak diantara ligamen splenorenal dan pembuluh darah splenik.2,3,4 Suplai darah untuk pankreas dapat bervariasi, akan tetapi secara keseluruhan berasal dari cabang-cabang arteri gastroduodenal, arteri mesenterik superior, dan dari arteri splenik. Ketiga pembuluh darah arteri tersebut beranastomosis dan selanjutnya menyuplai caput pankreas. Corpus dan cauda pankreas secara predominan disuplai oleh cabang-cabang dari arteri splenik. Drainase vena pankreas adalah melalui vena splenik dan secara langsung didrainase ke dalam vena portal. 3,4 Inervasi saraf untuk pankreas berasal dari saraf simpatik dan parasimpatik. Saraf-saraf simpatik berasal dari saraf splanknik yang keluar dari spinal thorak kelima sampai kesembilan. Sementara inervasi parasimpatik adalah melalui saraf vagus. Saraf simpatik dan saraf parasimpatik melintas melalui pleksus celiak, walaupun serat-serat saraf simpatik mungkin melintas melalui ganglion superior mesenterik. 3,4 2.3 Hubungan Anatomi Pankreas dengan Trauma Tumpul Pankreas Lokasi pankreas yang relatif terproteksi pada cavum abdomen dan terfiksasi pada posisi retroperitonial memberikan perlindungan pankreas terhadap trauma langsung maupun tidak langsung. Tulang-tulang rusuk menyediakan proteksi struktural tulang dan dilindungi oleh otot-otot dorsal paraspinous yang tebal. Sebelah anterior, otot rectus dan otot-otot abdomen yang matur, dikombinasikan pula dengan

3

karakteristik liver, colon, duodenum, gaster, usus halus yang mengabsorbsi energi menyediakan proteksi pankreas terhadap trauma tumpul. Pada trauma tumpul yang berat, posisi anatomi pankreas mungkin menyebabkan trauma pancreas seperti pada fraktur corpus columna spinalis di sebelah atas dan corpus vertabrae sebelah posterior.2 Corpus pankreas yang terletak sebelah anterior terhadap spinal lumbar kedua sampai keempat membuatnya rentan terhadap trauma tumpul. 5 Struktur pembuluh darah yang letaknya berdekatan dengan caput dan corpus pankreas memiliki dampak terhadap terjadinya peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada penderita dengan trauma tumpul pankreas. Pembuluh darah vena cava inferior subhepatik dan aorta terletak sebelah posterior terhadap caput pankreas pada sisi kanan, dan vena mesenterik superior masuk ke dalam vena porta di bawah pankreas. Perdarahan yang bersumber dari pembuluh darah tersebut seringkali menjadi penyebab kematian pada pasien dengan trauma tumpul pada pankreas.2 Pembuluh darah arteri splenik dari cabang trunkus celiak dan vena porta berjalan di sebelah posterior dan superior corpus dan cauda pancreas, dimana posisi tersebut relatif mudah terpapar dan robek dibandingkan vena cava inferior dan vena porta jika terjadi trauma yang mengenai pankreas. Perdarahan yang bersumber dari pembuluh darah tersebut seringkali juga menyebabkan kematian pada pasien post trauma tumpul pankreas apabila tidak tertangani dengan cepat.2 2.4 Insiden Trauma tumpul pankreas relatif jarang terjadi dibandingkan trauma tumpul yang mengenai organ-organ intraabdomen lainnya. Diantara trauma tumpul abdomen, trauma tumpul pankreas berada pada urutan ketiga setelah trauma tumpul pada hati dan limpa. Angka kejadian trauma tumpul pankreas berkisar 3-12 %. Diperkirakan diantara 100 pasien dengan trauma tumpul abdomen, tercatat kurang dari 10 pasien mengalami trauma tumpul pada pankreas.2,6 Kematian akibat post trauma tumpul pankreas berkisar 9-34 % seperti yang dilaporkan oleeh Furkovich. Peningkatan angka kematian post trauma tumpul pankreas disebabkan oleh keterlambatan diagnosis dan keterlambatan penanganan yang definitif.3

4

2.5 Etiologi dan Mekanisme Trauma Tumpul Pankreas Trauma tumpul yang hanya mengenai pankreas relatif jarang terjadi dan biasanya terjadi akibat adanya trauma tumpul abdomen dan seringkali berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya.7 Posisi pankreas yang relatif terproteksi menyebabkan trauma tumpul pankreas akan terjadi bila terdapat energi tinggi yang langsung mengenai abdomen ataupun energi tinggi yang langsung jatuh tepat pada epigastrium misalnya pada kecelakaan.3 Mekanisme terjadinya trauma tumpul pankreas adalah melalui mekanisme kompresi dan trauma deselerasi. Mekanisme kompresi terutama akibat energi tinggi yang terlokalisir mengenai epigastrium, dengan menekan pankreas yang terletak di bawahnya melawan corpus vertebra. Disebutkan bahwa kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling sering terjadinya trauma tumpul pankreas. Pada trauma tumpul pankreas, fraktur di atas columna vertebralis seringkali terjadi pada anak-anak dan disebabkan oleh trauma langsung mengenai abdomen karena posisi sabuk pengaman yang tidak tepat. Untuk dapat menegakkan diagnosis adanya trauma tumpul pankreas, harus dikenali jenis trauma apakah trauma tumpul atau trauma tajam dan informasi mengenai benda penyebab trauma (seperti meja, kayu, atau pisau) akan dapat membantu klinisi.2 2.6 Gejala klinik dan Pemeriksaan Fisik Trauma Tumpul Pankreas Pada banyak kasus post trauma tumpul pankreas pada stadium dini sering tanpa gejala dan kesan tampak tidak ada kelainan. Seringkali pasien merasa sehat sebelumnya dan tidak menyadari adanya trauma pankreas. Selama pemeriksaan fisik tanda sabuk pengaman, flank ecchymosis, akan membangun kewaspadaan klinisi terhadap trauma yang potensial. Fraktur limpa dengan hematom retroperitonial atau manifestasi kebocoran cairan, nyeri epigastrium, nyeri punggung sangat jarang ditemukan pada keadaan post trauma.2 Terdapat laporan pada pasien dengan transeksi duktus pankreas yang komplit tetap asimtomatik dalam berminggu-minggu, berbulanbulan bahkan bertahun-tahun setelah trauma awal. Seringkali pasien dengan trauma tumpul yang mengenai pankreas menunjukkan manifestasi krisis abdominal yang tidak spesifik post trauma. Trauma pankreas seringkali sulit dideteksi dengan temuan fisik dan pasien awalnya mungkin menunjukkan tanda-tanda fisik yang minimal.

5

Alasan mengapa gejala-gejala dan tanda-tanda fisik tidak ditemukan segera setelah trauma dihubungkan dengan lokasi pankreas yang terletak retroperitonial, enzim pankreas yang tidak aktif setelah trauma yang tersembunyi dan penurunan sekresi cairan pankreas setelah trauma.3 Akan tetapi bila dilakukan skenario atau pemeriksaan yang lebih lengkap pada pasien dengan post trauma tumpul abdomen menunjukkan iritasi peritonial yang berat dan temuan pemeriksaan fisik abdomen. Trauma tumpul pankreas sering kali disebabkan oleh trauma pada organ-organ intraabdomen lainnya. Gejala trauma pada struktur-struktur lain sering kali mengaburkan trauma tumpul pankreas dengan demikian dibutuhkan kewaspadaan yang tinggi dari klinisi untuk memastikan adanya trauma tumpul pada pankreas.1,2 Adanya contusio jaringan lunak pada abdomen bagian atas atau disrupsi pada tulangtulang rusuk bawah atau costal cartilage menandakan kemungkinan adanya trauma pankreas.3 Dengan adanya laserasi pada pankreas, diikuti dengan adanya trauma pada duktus pankreas yang selanjutnya menyebabkan masuknya sekresi pankreas ke dalam cavum abdomen dan menghasilkan chemical peritonitis.8 2.7 Pemeriksaan Laboratorium Trauma Tumpul Pankreas Amilase adalah enzim pencernaan yang disekresikan oleh pankreas. Karena hiperamilasemia ditemukan lebih dari 75% pasien dengan trauma tumpul abdomen dan menunjukkan kecurigaan adanya trauma tumpul pankreas, hiperamilasemia harus dipertimbangkan sebagai tanda kemungkinan adanya trauma pankreas post trauma tumpul abdomen dan mengindikasikan pemeriksaan lebih lanjut.6 Hal ini disebabkan oleh karena kerusakan pada pankreas menyebabkan pelepasan enzim amilase yang menyebabkan kerusakan pada pankreas itu sendiri dan pada jaringan sekitarnya berupa retroperitonial plegmon dengan nekosis lemak dan abses. Kerusakan yang terjadi akibat autodigestive enzim amilase terhadap pankreas itu sendiri.7 Walaupun konsentrasi tertinggi amilase pada tubuh manusia adalah pada pankreas, hiperamilasemia bukan merupakan indikator reliabel terhadap adanya trauma pankreas. Sebanyak 40 % pasien dengan trauma pankreas pada awalnya memiliki kadar amilase serum yang normal. Sebagai tambahan, terdapat bukti bahwa trauma yang tersembunyi pada otak juga dapat menyebabkan peningkatan serum

6

amilase melalui mekanisme sentral yng masih belum jelas. Hiperamilasemia juga ditemukan pada pasien dengan trauma duodenal, trauma hepatik, serta pasien dengan intoksikasi. Waktu antara terjadinya trauma tumpul pankreas dan penentuan kadar serum amilase memegang peranan penting. Disebutkan bahwa pada 73 pasien yang dicatat mengalami trauma tumpul pankreas, kadar serum amilase meningkat pada 61 pasien (84%) dan normal pada 12 pasien (16%). Sensitivitas kadar serum amilase dalam mendeteksi adanya trauma tumpul pankreas berkisar antara 48% sampai dengan 85% dan spesifitas berkisar antara 0 sampai dengan 81%. Nilai prediktif negatif serum amilase setelah trauma tumpul adalah sekitar 95%. Sensitivitas dan nilai prediktif positif mungkin meningkat jika kadar serum amilase diperoleh lebih dari tiga jam setelah trauma. Jadi dapat disimpulkan bahwa 95% pasien dengan trauma tumpul abdomen dengan kadar serum amilase yang normal tidak mengalami trauma tumpul pankreas.3,6 Deteksi amilase pada kumbah cairan peritoneal lebih sensitif dan spesifik untuk diagnosis trauma tumpul pankreas dibandingkan kadar amilase pada serum atau darah. Akan tetapi prosedur diagnostik ini bukan tes rutin pada banyak institusi.2 2.8 Pemeriksaan Pencitraan Trauma Tumpul Pankreas Pasien dengan trauma tumpul abdomen dengan peningkatan serum amilase yang persisten atau menunjukkan perkembangan gejala-gejala krisis abdominal mengindikasikan untuk dilakukan evaluasi yang lebih lanjut, meliputi foto polos abdomen, ultrasonografy, CT scan abdomen, endocopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), atau bedah eksplorasi.3,6 Foto polos abdomen mungkin menunjukkan kalsifikasi pancreas dari episode pancreatitis sebelumnya, akan tetapi jarang bermanfaat dalam mendeteksi trauma tumpul pankreas. Foto polos abdomen lebih bermanfaat dalam mendeteksi trauma tajam dengan memvisualisasi dan melokalisir benda asing seperti fragmen peluru dan proyektil yang menginduksi trauma pada tulang. Walaupun tidak bermanfaat secara spesifik dalam mendeteksi trauma tumpul pankreas, foto thorak posisi PA mungkin menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, yang menandakan trauma

7

pada lambung, duodenal, atau trauma pada usus halus yang seringkali dihubungkan dengan trauma pada pankreas.2 Ultrasonografy (USG) telah digunakan bertahun-tahun untuk mengevaluasi penyakit yang mengenai pankreas, akan tetapi USG tidak digunakan secara rutin dalam mendeteksi trauma pankreas karena sensitivitas dan spesifitasnya yang rendah. Bahkan dengan peningkatan penggunaan USG abdomen yang terfokus untuk mengidentifikasi cairan abdominal atau hemoperitonium pada pasien trauma, tidak ada pengalaman yang nyata penggunaan USG secara spesifik pada trauma pankreas akut.6 CT scans abdomen pada pasien yang secara hemodinamik stabil menyediakan prosedur diagnostik yang paling komprehensif dalam menegakkan diagnosis trauma tumpul pankreas. CT scans abdomen dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifitas 70-80% untuk mendiagnosis trauma tumpul pankreas. Karakteristik temuan CT scans yang dihubungkan dengan trauma pancreas meliputi visualisasi langsung fraktur parenkimal, hematom intrapankreatik, cairan pada lesser sakulus, cairan yang memisahkan pembuluh vena splenik dengan corpus pankreas, penebalan fascia renal sebelah anterior, dan hematom retroperitoneal atau akumulasi cairan pada retroperitoneal. Temuan ini sering tak kentara dan jarang seluruh temuan tersebut dijumpai pada satu pasien dengan trauma tumpul pankreas. Jika pasien diperiksa segera setelah trauma, beberapa temuan CT scans mungkin tidak tampak, yang mana merupakan bagian keterangan negatif palsu CT scans yang dilaporkan pada 40% pasien dengan trauma pankreas.2,3,6 ERCP tidak berperan dalam evaluasi akut pada pasien yang secara hemodinamik tidak stabil, tetapi sejumlah laporan pada dekade sebelumnya ERCP bermanfaat dalam diagnosis dan manajemen trauma pankreas. Penggunaan ERCP untuk mendiagnosis trauma pankreas pertama kali dilaporkan oleh Gougeon dan kawan-kawan pada tahun 1976. Saat ini ERCP merupakan modalitas pencitraan yang terbaik untuk pankreas, akan tetapi selalu melibatkan anastesi dan tidak tersedia secara luas. ERCP sebagai standar untuk diagnosis awal trauma pankreas pada pasien

8

yang secara hemodinamik stabil dengan nyeri abdomen yang persisten, peningkatan serum amilase, dan temuan CT scans yang masih kabur.2,6 2.9 Klasifikasi Trauma Tumpul Pankreas Saat ini klasifikasi trauma pankreas yang digunakan secara luas adalah menurut American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berdasarkan status duktus pancreas dan memfokuskan lokasi anatomi trauma. AAST mengklasifikasikan trauma pankreas menjadi lima grading yatu: • • Grade I meliputi hematom yang kecil tanpa adanya jejas pada duktus. Laserasi superfisial tanpa adanya jejas pada duktus pankreas Grade II meliputi hematom yang luas tanpa adanya jejas pada duktus tanpa adanya jejas pada duktus pankreas. Laserasi luas tanpa adanya jejas pada duktus pankreas tanpa adanya jejas pada duktus pankreas • • • Grade III meliputi transeksi distal atau laserasi parenkimal dengan disertai jejas pada duktus pankreas Grade IV meliputi transeksi proksimal atau laserasi parenkimal yang melibatkan ampulla pankreas Grade V meliputi disrupsi masif caput pankreas Klasifikasi tersebut di atas menentukan manajemen terapi dan berkorelasi dengan morbiditas dan mortalitas trauma tumpul pankreas.2,3 2.10 Manajemen terapi Trauma Tumpul Pankreas Pada sebagian besar kasus trauma tumpul pankreas, reseksi tidak selalu dibutuhkan. Pada kasus laserasi kapsular yang kecil atau superfisial, kontusio atau hematom parenkimal yang kecil tanpa jejas pada duktus pankreas dan tanpa hilangnya jaringan parenkimal (Grade I dan II), manajemen terapi yang terbaik adalah tanpa suture, akan tetapi terapi yang dibutuhkan adalah drainase eksternal. Transeksi distal parenkimal páncreas (Grade III) melawan corpus vertabra mungkin membutuhkan reseksi corpus dengan distal pancreatectomy dan drainase. Sementara transeksi proksimal pankreas (Grade IV) pada pasien yang secara hemodinamik tidak

9

stabil, terlebih dahuli tangani hemostasisnya dan drainase, sedangkan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil manajemennya adalah membagi páncreas secara komplit, lakukan proksimal pankreatektomi dan lakukan anatomosis sisa distal páncreas ke jejunum. Pada disrupsi masif caput pankreas yang masif manajemennya adalah dengan mengerjakan pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure). 2,3 2.11 Komplikasi Trauma Tumpul Pankreas Komplikasi trauma tumpul pankreas cukup tinggi, dan berkorelasi dengan grading klasifikasi trauma pankreas. Komplikasi trauma tumpul pancreas bervariasi mulai dari pankreatitis ringan sampai dengan kematian akibat perdarahan yang masif.2 Pembentukan fistula merupakan komplikasi tersering yang dilaporkan, akan tetapi dengan drainase local dan nutrisi yang baik serta terapi suportif, fistula biasanya sembuh secara spontan dalam 2 minggu setelah trauma.2,6 Insiden pembentukan abses post trauma tumpul pankreas adalah berkisar 10 sampai dengan 25% tergantung pada jumlah dan trauma intraabdomen lain yang muncul. Pada sebagian besar kasus, tipe abses adalah subfascial atau peripankreatik. Abses pakreatik murni insidennya jarang dan biasanya dihasilkan dari debridemen jaringan mati yang tidak adekuat atau dihasilkan dari drainase awal yang tidak adekuat.3 Nyeri abdominal yang hilang timbul dan peningkatan kadar serum amylase menghasilkan pankreatitis terutama diantisipasi pada 8% sampai dengan 18% pasien post operasi. Tipe pankreatitis ini ditangani dengan dekompresi nasogastrik, menistrahatkan usus, dan terapi suportif, dapat diharapkan menyembuhkan secara spontan pankreatitis. Lebih jauh lagi pankreatitis yang jarang terjadi adalah pankreatitis hemorrhagik yang dapat menimbulkan kematian 2,3,6 Trauma tumpul terhadap pankreas dapat menghasilkan pseudokista residual baik intrapankreatik atau peripankreatik.8 Komplikasi lain trauma tumpul pancreas adalah insufisiensi hormon-hormon kelenjar endokrin dan eksokrin pankreas.3 2.12 Patofisiologi Kematian Post Trauma Tumpul Pankreas

10

Kematian post trauma tumpul pankreas lebih jarang dilaporkan dibandingkan kematian akibat post trauma tumpul organ intraabdomen lain. Trauma tumpul pankreas diakibatkan oleh energi tinggi dari vektor anterior-posterior atau sebaliknya yang mengenai abdomen atau secara langsung mengenai pankreas menyebabkan ruptur pankreas. Ruptur pankreas post trauma tumpul merobek sistem duktus dan menyebabkan sekresi getah pankreas dalam hal ini enzim amilase memasuki parenkim kelenjar sehingga terjadi kerusakan pankreas. Kerusakan kecil pada pankreas menyebabkan kerusakan yang besar pada kelenjar pankreas. Hal ini disebabkan oleh karena getah pankreas (enzim amilase) bersifat autodigestif terhadap parenkim pankreas dan jaringan disekitarnya. Kerusakan pankreas yang menyeluruh menyebabkan terjadinya perdarahan yang masif, apabila tidak ditangani menyebabkan kematian. Sebagai tambahan, kematian post trauma tumpul pankreas disebabkan pula oleh adanya sepsis intra abdomonal. 4,7 Kematian post trauma tumpul pankreas juga disebabkan karena robeknya dan erosi pada pembuluh darah vena cava inferior subhepatik dan aorta terletak sebelah posterior terhadap caput pankreas pada sisi kanan, dan vena mesenterik superior masuk ke dalam vena porta di bawah pankreas. Pembuluh darah arteri splenik dari cabang trunkus celiak dan vena porta berjalan di sebelah posterior dan superior corpus dan cauda pancreas relatif mudah terpapar dan robek Perdarahan yang bersumber dari pembuluh darah tersebut seringkali menjadi penyebab kematian pada pasien dengan trauma tumpul pada pankreas.2 . 2.13 Pemeriksaan Forensik/Medikolegal Kematian yang disebabkan oleh trauma tumpul abdomen pada umumnya dapat dicegah. Menurut Furkovich, oleh karena kesulitan dalam mendiagnosis segera trauma tumpul pankreas dan keterlambatan terapi yang adekuat angka kematian meningkat yaitu berkisar 9-34 %.3 Kerusakan pankreas yang menyeluruh menyebabkan terjadinya perdarahan yang masif, apabila tidak ditangani menyebabkan kematian. Kematian mendadak akibat trauma tumpul abdomen relatif jarang terjadi. Pengertian kematian mendadak sebenarnya berasal dari kata sudden

11

unexpected natural death yang di dalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu natural (alamiah, wajar). Mendadak disini diartikan sebagai kematian yang datangnya tidak terduga dan tidak diharapkan, dengan batasan waktu yang nisbi. Camps menyebutkan batasan kurang dari 48 jam sejak timbul gejala pertama.8 Pada pemeriksaan luar korban dengan trauma tumpul pankreas secara umum akan menunjukkan gambaran luka seperti gambaran luka pada trauma tumpul abdomen. Dinding abdomen terdiri atas kulit, jaringan ikat longgar, otot, lemak, dan fascia. Gambaran luka yang sering tampak adalah luka memar dan luka lecet yang tergantung pada mekanisme penyebab. Luka memar adalah suatu keadan dimana terjadi penggumpalan darah dalam jaringan yang terjadi sewaktu orang hidup karena pecahnya pembuluh-pembuluh darah di bawah kulit akibat mengalami trauma dengan benda tumpul. Pada luka memar kulit biasanya utuh, yang mengalami kerusakan adalah jaringan di bawah kulit dimana terjadi pecahnya pembuluh darah kapiler sehingga darah memasuki jaringan ikat di sekitarnya sehingga tempat tersebut menjadi bengkak dan berwarna merah keunguan. Luka lecet adalah luka yang superfisial, kerusakannya hanya pada epidermis. Luka lecet berdasarkan jenis kerusakannya dibedakan menjadi menjadi tiga jenis yaitu jenis tekan dimana epidermis tertekan ke dalam sehingga bentuk luka kadang-kadang sesuai dengan bentuk penyebabnya, kemudian jenis geser dan jenis regang. Jenis luka lecet yang terjadi pada trauma tumpul yang mengenai abdomen adalah jenis tekan. Hal ini sesuai dengan kerasnya trauma yang disebabkan oleh benda tumpul.6,10 Pada pemeriksaan dalam kematian akibat trauma tumpul pankreas mungkin akan ditemukan adanya kontusio jaringan lunak pada abdomen bagian atas atau disrupsi pada tulang-tulang rusuk bawah atau costal cartilage menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas.3 Selain itu pemeriksaan post mortem post trauma tumpul pankreas menunjukkan adanya hemoperitonium, fissura pada limpa, perdarahan masif peripankreatik akibat dilaserasio caput pankreas.8 Seringkali tampak adanya perdarahan masif intraperitoneal atau perdarahan di bawah peritonium akibat kerusakan pankreas yang luas.7 Trauma tumpul pankreas jarang terjadi, hal ini dihubungkan dengan lokasinya di sebelah posterior dan jaraknya yang relatif jauh

12

dari dinding anterior abdomen. Apabila terdapat kekuatan atau energi yang terlokakisir pada regio epigastrium, maka trauma pankreas dapat terjadi, terutama pada lokasi dimana pankreas terletak di atas vertabra lumbar kedua. Contusio, laserasi, dan transeksi dapat terjadi pada lokasi tersebut atau intrapankreas.9 Pada temuan histopatologi pada pankreas yang tereseksi tercatat adanya perdarahan dan seringkali adanya trauma tekan pada jaringan. Kadang-kadang pemeriksaan histopatologi pada trauma tumpul pankreas menampakkan kondisi pankreas sebelumnya seperti pankretitis, saponifikasi, atau scar. Trauma terhadap pankreas dapat menghasilkan pseudokista residual baik intrapankreatik atau peripankreatik. Pada kista peripankreatik, darah dan sekresi pankreas berakumulasi di sekitar pankreas, di bawah peritoneum yang utuh, membentuk hematom peripankreatik. Sebagai hasilnya adalah pembentukan kista yang terisi cairan yang jernih. Dinding kista tidak memiliki lapisan epitel, akan tetapi mengandung makrofag dan deposit hemosiderin pada dinding jaringan ikat fibrosa. Pada kista intrapankreatik, terdapat perdarahan intrapankreas yang menghasilkan pembentukan hematom. Jika kista ini menyembuh, dindingnya tanpa lapisan epitel dan mengandung hemosiderin.9 Pemeriksaan histopatologi postmortem post trauma tumpul pankreas juga menunjukkan adanya nekrosis masif akibat hilangnya asinus, sejumlah tempat sitosteatosis, dan suffusio hemorrhagik luas dari jaringan peripankreatik.8 Pada pemeriksaan laboratorium postmortem post trauma tumpul pankreas dapat terjadi peningkatan enzim amilase. Tapi peningkatan enzim amilase tidak dijadikan patokan yang reliabel karena pada 40% pasien dengan post trauma tumpul pankreas kadar serum amilase dalam range normal atau tidak mengalami peningkatan. KESIMPULAN Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya. Trauma pankreas terjadi

13

sebagai akibat trauma tajam atau trauma tumpul yang mengenai abdomen. Penyebab paling sering terjadinya trauma tumpul pankreas adalah kecelakaan lalu lintas. Trauma pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pada praktek kedokteran modern dengan teknologi dan metode diagnostik yang telah berkembang dengan pesat. Banyak trauma pankreas terutama yang disebabkan oleh trauma tumpul tidak dapat didiagnosis segera yang menyebabkan keterlambatan penanganan dan berakibat pada peningkatan angka kematiannya. Kematian mendadak akibat trauma tumpul abdomen relatif jarang terjadi. Penyebab kematian pada trauma tumpul pankreas adalah perdarahan masif akibat kerusakan pankreas yang luas dan sepsis intraabdominal. Pada pemeriksaan luar korban dengan trauma tumpul pankreas secara umum akan menunjukkan gambaran luka seperti gambaran luka pada trauma tumpul abdomen berupa luka memar dan luka lecet yang tergantung pada mekanisme penyebab. Pada pemeriksaan dalam kematian akibat trauma tumpul pankreas mungkin akan ditemukan kontusio, laserasi, hemoperitonium, fissura pada limpa, perdarahan masif peripankreatik akibat dilaserasio caput pankreas transeksi intrapankreas dan perdarahan intrapancreas atau di bawah peritonium. Pemeriksaan histopatologi postmortem post trauma tumpul pankreas juga menunjukkan adanya nekrosis masif akibat hilangnya asinus, sejumlah tempat sitosteatosis, dan suffusio hemorrhagik luas dari jaringan peripankreatik.8 DAFTAR PUSTAKA 1. Mallick, Thoufeeq. Pancreatic Trauma from a Book. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/410527_3. Last update: July 4, 2004. Accessed: Maret 25, 2008. 2. Bjerke. Pancreatic Trauma. Available at:http://www.emedicine.com/med/Topic2801.HTM. Last update: Juny 30, 2006. Accessed: Maret 25, 2008. 3. Furkovich. Injuries to the Pancreas and Duodenum. Available at:http://www.acssurgery.com/acsonline/pdf/acs0709. Last update: August 4 ,

14

2005. Accessed: Maret 31, 2008. 4. Moore, Agur. Essential Clinical Anatomy. Second Edition. Toronto. Lippincott Williams & Wilkins.2002. 5. Anonim. Phisilogy Of Pancreas. Available at:http://www.navigator.medschool.pht.edu/34_viewpage.asp?pageid. Accessed: Maret 31, 2008. 6. Deptiades. Blunt abdominal Trauma Review Outline. Avalaible: at: http://www. Snowtigermed.com/cgilocal/viewarticlepl. Last update: December 26, 2003. Accessed: Maret 31, 2008. 7. Knight Bernard. Simpson’s Forensic Medicine. USA. Arnold.1997 8. Maillart et all. Fatal Blunt Pancreatic Trauma Secondary to Assault and Battery. Available at:http://www. Ncbi.nlm-nih.gov/pubmed/11795019. Last update: December 01 , 2000. Accessed: April 5, 2008. 9. Di Maio. Forensic Pathology. USA.CRC Press.2000. 10. Budiyanto dkk. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta. Bagian Kedokteran Forensik Universitas Indonesia. 1997

15

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->