PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

.
FOTO
4X6

NIP LAMA

131787193

NIP BARU

196410061988031006

NAMA

ALKHODRI, S.Pd. MM

UNIT KERJA

STAFF SEKRETARIAT

SUB UNIT KERJA

SETDAKO PAGARALAM

SEKRETARIAT DAERAH
KOTA PAGAR ALAM
2014
Page 1 of 7

Formulir Manual

(penting : formulir ini bukan untuk jabatan fungsional guru/funsional guru sesuai edaran dinas pendidikan)!!

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PETUNJUK PENGISIAN :
1. ISILAH FORMULIR BERIKUT DENGAN BENAR DAN LENGKAP SERTA MENUGGUNAKAN HURUP CETAK DENGAN
BERKAS PENDUKUNG/BUKTI YANG SAH ANDA.

2. TEMPELKAN PAS PHOTO WARNA UKURAN (4X6) DENGAN MENGGUNAKAN PAKAIAN PDH (KUNING KHAKI)
SECARA TEGAK LURUS PADA TEMPAT YANG TELAH TERSEDIA

3. BERKAS PENDUKUNG/BUKTI YANG SAH FORMULIR ISIAN PEGAWAI INI DISAMPAIKAN KE BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH KOTA PAGAR ALAM

IDENTITAS PEGAWAI
1.

NIP BARU

196410061988031006

2.

NIP LAMA

131787193

3.

NAMA

ALKHODRI
Gelar Depan

Gelar Belakang

4.

TEMPAT LAHIR

TERTAP

5.

TANGGAL LAHIR

6 OKTOBER 1984

6.

JENIS KELAMIN

LAKI-LAKI

7.

AGAMA

ISLAM

8.

STATUS KEPEGAWAIAN

PNS

9.

KEDUDUKAN HUKUM

AKTIF

INI)

IV/a

JABATAN

PELAKSANA

10.

11.

12.

TMT :

01-03-1988

TMT :

01-10-2007

TMT :

16-04-2014

PANGKAT/GOLONGAN (SAAT

STRUKTURAL

TERAKHIR

S-2

14.

KATEGORI UNIT KERJA

15.

STATUS PERKAWINAN

MENIKAH

16.

GOLONGAN DARAH

AB

17.

NOMOR SERI KARPEG

G.111310

18.

NOMOR KPE

6274521421190225

19.

NOMOR KARIS/KARSU

050367 KK

13.

S.Pd.MM

JENIS JABATAN
JENJANG PENDIDIKAN

TAHUN :

Page 2 of 7

2006

20.

NOMOR TASPEN

131787193

21.

NOMOR ASKES (BPJS)

0000029615973

22.

NPWP

47.855.961.0-309.000

23.

ALAMAT
Jalan/Dusun

DEMPOREOKAN

RT/RW

08/03, NO.69/70

Desa Kelurahan

PAGARALAM

Kecamatan

PAGAR ALAM UTARA

Kabupaten/Kota

PAGAR ALAM

Propinsi

SEMATERA SELATAN

Kode Pos

31511

No Handphone/Telp

08127308212

Email (AKTIF)

Alkhodri@rocketmail.com

*Catatan : - Lampirkan foto copy SK CPNS/PNS, Karpeg, KPE, Karis, Karsu, Taspen, Askes & NPWP

RIWAYAT KEPANGKATAN
NO.

Gol / Ruang

Surat Keputusan

TMT
Gol/Ruang

Pejabat Yang Menetapkan

Nomor

Tanggal

PENGATUR
II/c

01-07-1989

3989/I.II/C1989

21-06-89

MENDIKBUP

PENGATUR
TK.I II/d

01-04- 1992

13-06/02963/KEP/IV/92

03-02-92

KEPALA BAKN

PENATA MUDA
III/a

01-04-1995

13-06/02872/KEP/IV/95

14-06-95

KEPALA BAKN

PENATA MUDA
TK.I, III/b

01-04-1998

13-06/00091/KEP/IV/98 T

17-05-98

KEPALA BAKN

PENATA III/c

01-04-2001

13-06/04/026/KEP/IV/00

08-05-00

KEPALA BAKN

PENATA TK.I,
III/d

01-10-2002

823.3/2003/KPTS/BKP/2003

19-10-02

WALIKOTA PAGAR ALAM

PEMBINA, IV/a

01-10-2007

683/KPTS/BKD.D/III/2007

01-08-07

GUBERNUR SUMATERA
SELATAN

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT JABATAN
NO.

Jabatan dan Tempat Kerja

TMT

Surat Keputusan

Page 3 of 7

Pejabat Yang Menetapkan

(Struktural/Fungsional/Staf)

Jabatan

Nomor

Tanggal

Kacabdin Pendidikan Kec.

Pagaralam Utara

24-02-01

821-1/36/SK/BKD/2001

24-02-2001

WALI KOTA PAGARALAM

Kepala SMA N 2
Pagaralam

26-03-02

821-2/15/KPTS/BKD/2002

20-03-2002

WALI KOTA PAGARALAM

Kepala Kanpora
Pagaralam

21-09-04

821.2/321/KPTS/BKD/2004

21-01-2004

WALI KOTA PAGARALAM

Kabid TTNT Diknas

Pagaralam

12-04-07

821.2/345/KEP/BKD/2007

12-04-2007

WALI KOTA PAGARALAM

Kacabdin Pendidikan Kec.

Muara Payang Lahat

17-07-08

821.2/212/KEP/BKD./2008

17-07-2008

BUPATI LAHAT

Kabid Program Diknas

Lahat

18-04-11

821.2/123/KEP.BKD.D 2011

18-04-2011

BUPATI LAHAT

Kabid Keolahragaan
Dispora Lahat

05-09-12

821.2/226/KEP/BKD.D/2012

05-03-2012

BUPATI LAHAT

Staff Kantor Camat Jarai

Kab Lahat

03-04-13

821.2/133/KEP/BKD.D/2013

03-04-2013

BUPATI LAHAT

Sekretaris Pimpinan Staff

Ahli Bidang
Kemasyarakatan Dan SDM

16-04-14

223/KPTS/BKD/2014

16-04-2014

WALI KOTA PAGARALAM

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT PENDIDKAN UMUM

NO.

Tingkat Ijazah Jurusan /

Program Studi

Nama Sekolah / Tempat

Sekolah

STTB

Nama Kepsek /
Rektor /Dekan

Nomor

Tanggal

SD

SDN 2 Jarai

M.Salim

VI.Aa No.31149

10-12-77

SMP

SMP N Jarai

A.Sapawi, BA

IIOBob0410802

16-05-81

SMA

SMA N 3 Palembang

Drs. Aslan, HMS

IIOC.oh0087566

01-05-84

Sarjana Muda

DIII.FKIP Unsri (Fisika)

Drs. Chaidir Hakam

2704/PT.II.07.23/J/1987

27-06-87

Sarjana

S-1 Universitas Terbuka

(Fisika)

Drs.Ir.Bambang
Sutjatmo, Dipl.Ing

CA001598/1972/00410

08-10-97

Pasca Sarjana (MM)

S.2 Univ. Bengkulu

(MSDM)

Zainal. Mukhtamar

146/UNIV/PS/S2/2006

24-04-06

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy ijazah terakhir/dokumen pendukung

TUGAS BELAJAR
NO.

No. Keputusan

Tingkat
Pendidikan

Jurusan

Nama Universitas/Sekolah Tinggi

Tahun
Mulai

Tahun
Selesai

Tahun
Mulai

Tahun
Selesai

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

IZIN BELAJAR
NO.

No. Keputusan

Tingkat
Pendidikan

Jurusan

Nama Universitas/Sekolah Tinggi

Page 4 of 7

*Catatan

: Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT MUTASI
NO.

Dari SKPD

Ke SKPD

TMT

KEPALA SMAN 2 PAGARALAM

KANPORA PAGARALAM

21-09-2004

KANPORA PAGARALAM

DIKNAS PAGARALAM

12-04-2007

DIKNAS PAGARALAM

DIKNAS LAHAT

17-07-2008

DIKNAS LAHAT

DISPORA LAHAT

05-09-2012

DISPORA LAHAT

KANTOR CAMAT JARAI

03-04-2013

KANTOR CAMAT JARAI

SETDAKO PAGARALAM

16-04-2014

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT DP3
NO.

Nilai

Tahun
Kesetiaan

Prestasi
Kerja

Tanggung
Jawab

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

Ratarata

Pejabat Penilai

2012

94

88

89

88

89

88

89

89,25

Drs. Masroni

2013

94

88

89

89

89

88

89

89,42

Hery Kurniawan,
SSTP, MSi

*Catatan

: Lampirkan beserta foto copy DP3 2(dua) tahun terakhir

HUKUMAN DISIPLIN
Masa Hukuman
NO.

No. Keputusan

Tanggal

Jenis Hukuman

Tahun

Bulan

Tanggal/Tahun
Mulai

Akhir

*Catatan

: Lampirkan beserta foto copy DP3 2(dua) tahun terakhir

PENINJAUAN MASA KERJA (PMK)

NO.

Tahun

Gaji Pokok Lama

Tgl
Berlaku
Gaji

Masa
kerja
Golongan

Th

Bl

Gaji Pokok
Baru

Page 5 of 7

Masa
kerja
Golongan

Th

Bl

Tgl
Berlaku
Gaji

Nomor dan Tanggal

Keputusan PMK

1
2

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT GAJI BERKALA

NO.

Tahun

Gaji Pokok
Lama

2012

2.490.700

2014

3.030.900

Masa
kerja
Golongan

Tgl Berlaku
Gaji

01-03-10
01-03-12

Th

Bl

20

22

Gaji Pokok
Baru

Masa
kerja
Golongan

Tgl Berlaku
Gaji

Pejabat Penetapan

Th

Bl

3.030.900

22

01-03-12

Bupati Lahat

3.743.700

24

01-03-14

Bupati Lahat

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy Gaji Berkala terakhir/dokumen pendukung (DUA KALI GAJI
BERKALA TERAKHIR)

RIWAYAT PENDIDKAN DAN PELATIHAN STRUKTURAL / KEPEMIMPINAN

NO.

Nama Diklat

Penyelenggara
Tempat / Lokasi

Jumlah
Jam

Tanggal

STTPL

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

Diklat Prajabatan
Tingkat II

Kanwil Depdikbud
Sumsel

18 hari

06-02-89

23-02-89

382/LPJ/II/1989

28-03-1989

Diklat Pim
III/Spama

BANDIKLAT PROP
SS

400 jam

19-09-01

13-11-01

9306/SPAMA/LAN/2001

13-11-2001

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

RIWAYAT PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN TEKNIS / FUNGSIONAL / DIKLAT LAINNYA
NO.

Nama Diklat
Penataran Profesi
Guru IPA
Pelatihan
Penyusunan Evaluasi
Diri dan Pemahaman
Instrumen Akreditasi
Prody
Pelatihan
Stakeholders
Pengembangan Civic
Education

Penyelenggara
Tempat / Lokasi

Jumlah
Jam

Tanggal

STTPL

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

Direktorat
Dikmenum

3,5
Bulan

11-07-88

29-10-88

27/PKG IPAMAT/SS/1988

29-10-88

BAN PT

2 Hari

29-06-01

30-06-01

036/Plt-III.A/S1/VI/2001

30-06-01

UMP Palembang

6 Hari

20-07-02

25-07-02

25-07-02

Training Sharpen Soft

Skill Seribu Guru

Dews Consultant

4 Hari

20-11-07

23-11-07

23-11-07

Bimtek Sertifikasi
Pengadaan Barang
Dan Jasa Pemerintah
Perpres No. 54 / 2010

BP4

3 Hari

05-03-12

08-03-12

010/SPBJ/III/BP4
/2012

08-03-12

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy SK/dokumen pendukung

DATA SUAMI / ISTERI

NO.

Nama Suami / Isteri

Tempat, Tanggal
Lahir

Tingkat Pendidikan

Page 6 of 7

Tanggal Nikah

Pekerjaan

HERTI SANARIA, S.Pd

Kepahyan, 1
Februari 1966

S-1

07-08-87

PNS/GURU

*Catatan : Lampirkan beserta foto copy Surat Bukti Nikah/Akta Nikah, Kartu Keluarga & Identitas
Penduduk (KTP) yang masih berlaku

DATA ANAK
NO.

Nama Anak

Tempat, Tanggal
Lahir

Tingkat Pendidikan

Dr. INDAH YUNI

PUSPITA

20-06-88

S-1

PNS/Dokter
UMum

ANAK KANDUNG

M.IQBAL, SIP

27-09-92

S-1

Wiraswata

ANAK KANDUNG

NURFAIZAH AL
ADABIYAH

27-11-99

SMA

Pelajar

ANAK KANDUNG

*Catatan

Pekerjaan

Status Anak
(Kandung/Angkat/Tiri)

: Lampirkan beserta foto copy Akte Kelahiran anak

Demikian Formulir isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya,

Pagar Alam , 03 NOVEMBER 2014

ALKHODRI,S.Pd.MM
Pangkat/Gol: PEMBINA/ IV/a
Nip : 196410061988031006

Catatan :
- Formulir data kepegawaian CPNS/PNS dan berkas pendukung dijilid dengan plastik tulang atau cukup di staples di sudut kiri atas

Page 7 of 7