Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. W
: 25 tahun
: Karang Pilang Surabaya
: SMA
: IRT
Kamar bersalin :10 Mei 2013, Pukul 10.00WIB
SUMMARY
OF DATA BASE

Nama suami
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
CLUE AND
CUE

: Tn. M
: 26 tahun
: Karang Pilang Surabaya
: SMP
: Bengkel
: Jawa

PROBLEM
LIST

INITIAL DX
DIAGNOSIS

PLANNING
THERAPY
MONITORING

EDUCATION

Identitas

Ny. W 25 tahun
Anamnesis
RPS :
Keluar darah dan lender sejak 3 jam yang
lalu. Kenceng-kenceng dirasakan sejak 1
hari hilang timbul. Keluar cairan (-).
RPD : DM (-), HT (-)
RPK :
1. DM disangkal
2. HT disangkal
3. Asma disangkal
Riw Anc : 3x dibidan
Riw Obstetri :
1. Hamil ini
HPHT 15 Agustus 2012
KB (-)
Riwayat Haid :
siklus haid teratur 28 hari, lama 6 hari
jumlah sedang 2 pembalut
Riwayat pernikahan :
menikah 1x, 3tahun
Pemeriksaan Fisik
St. Interna
Kesadaran : CM
Vital Sign :
KU baik; TB : 158 cm; BB : 52kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 16 x/menit
T : 36,9oC
T. rect : 37,2 C
K/L : dbN
Th : dbN
Abdomen : pmx. Obs
Ekstremitas : dbN
Pemeriksaan obstetric
Pemeriksaan luar:

Bloody show
UK 3839mngg
HIS 8 jam,
10. 3. 30
Pembukaan
3cm
Eff: 100%
Presentasi
kepala
Penurunan :
hodge 1
Denominator
: UUK jam 3
Ketuban (-)
UPD normal
HPHT: 15
Agustus
2012
DJJ :
(+)11.12.11

In partu Kala
1, Fase Laten

G1P0000A000
parturien
inpartu,UK 38
39 minggu, janin
tunggal, hidup,
intra uterin
memanjang,
presentasi kepala,
sudah masuk PAP,
kesan jalan lahir
normal, keadaan
umum ibu dan
janin baik

- Kesejahtera
an janin
- UL
- USG
- DL

- MRS
- Kateter
- Observasi :
1. TD tiap 4 jam
2. Suhu tiap 4 jam
3. Nadi tiap 30-60
menit
4. DJJ tiap 1 jam
5. Kontraksi tiap 1 jam
6. Dilatasi servik tiap 4
jam
7. Penurunan tiap 4 jam

- Observasi :
- TD tiap 4
jam
- Suhu tiap 4
jam
- Nadi tiap 3060 menit
- DJJ tiap 1
jam
- Kontraksi
tiap 1 jam
- Dilatasi
servik tiap 4
jam
- Penurunan
tiap 4 jam

- Memberitahuk
an kondisi
pasien kepada
pasien dan
keluarga
- Memberitahuk
an apabila ada
muncul tandatanda
persalinan
- Memberitahuk
an kepada
pasien apabila
kencengkenceng
muncul agar
menghubungi
petugas medis
- Makan dan
minum yang
bergizi

Abdomen
Leopold I : bokong TFU :32cm TBJ :3000g
Leopold II : punggung kanan BJA : 11.12.11 , his
10.3.30/k
Leopold III : kepala masuk PAP
Leopold IV : kepala 4/5
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan 3cm; effacement 100%
Presentasi kepala ; Hodge 1
Denominator : UUK jam 3;
Moulage grade 0
Ketuban (-) jernih
Ukuran panggul luar (UPL) :
a. distansia spinarum : 25cm
b. distansia kristarum : 28cm
c. konjugata eksterna : 20cm
d. distansia intertrochanterica : 32cm
Ukuran panggul dalam (UPD) :
Pintu Atas Panggul (PAP)
a.
Promontorium tidak teraba
Conjugata Diagonalis 13cm
b. Linea inominata < 2/3 - < 2/3
Pintu Tengah Panggul :
a. Sacrum : cekung
b. Spinas Ischiadika : tidak menonjol
Pintu Bawah Panggul :
a. Arcus pubis : > 900
b. Distansia tuberum : 11cm