Oleh :
Ririh Rahadian Syaputri, S.Ked
J500100050
Pembimbing :dr. Riana Sari, Sp.P
2015
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ILMU PENYAKIT PARU
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari Selasa, Maret 2015.
Pembimbing :
dr. Riana Sari, Sp.P
(..........................)
Dipresentasikan di hadapan :
dr. Riana Sari, Sp.P
(..........................)
(..........................)
BAB I
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Suku
Berat Badan
Tanggal Pemeriksaan
: Bp. KP
: 74 tahun
: Laki - Laki
: Ngemplak, Boyolali
: Buruh
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 57 kg
: 26 Februari 2015
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke BBKPM Surakarta tanggal 23 Februari
2015 dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sudah 2 minggu.
Sesak dirasakan bertambah berat beberapa hari sebelum berobat ke
BBKPM. Sesak terus menerus tanpa disertai bunyi ngik-ngik dan
disertai rasa ampek di dada. Sesak nafas dirasakan memberat saat
tidur terlentang dan berkurang dengan miring ke kanan. Sesak tidak
dipengaruhi lingkungan dan tidak dipengaruhi aktivitas. terbangun
malam hari karena sesak disangkal. Pasien juga mengeluh batuk.
Batuk disertai dahak sedikit yang terkadang sulit keluar. Dahak
berwarna putih kental, tidak disertai dahak bercampur darah. Saat
batuk pasien merasakan dada terasa sakit. Pasien sudah berobat
sebelumnya namun belum membaik.
Pasien mengeluh demam dan demam dirasakan tidak tinggi
saat 3 hari yang lalu dan sudah membaik. Pasien merasakan
penurunan berat badan secara drastis sejak 1 bulan terakhir namun
tidak mengetahui secara pasti berapa penurunannya. Nafsu makan
berkurang, sering merasa lemas dan pegel-pegel. Keringat malam
hari saat istirahat disangkal. Pilek (-), nyeri kepala (-), mual (-),
muntah (-), nyeri diperut (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat TB dan pengobatan dengan OAT : disangkal
Riwayat hipertensi
:
diakui
(tidak
terkontrol)
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat kolesterol tinggi
Riwayat asam urat tinggi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat sakit ginjal dan liver
Riwayat alergi
Riwayat operasi
Riwayat opname
: disangkal
: disangkal
: diakui (berobat)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui (bapak dari
berobat).
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat TB dan pengobatan dengan OAT : disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
Riwayat kolesterol tinggi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat sakit ginjal dan liver
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
E. Riwayat Pribadi
Merokok (+) dan berhenti sejak sakit,
Minum-minuman beralkohol disangkal.
Riwayat keluarga penderita TB disangkal
Konsumsi obat bebas disangkal
Konsumsi jamu disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: kompos mentis (E4V5M6)
Berat badan
: 57 kg
Vital Sign :
Tekanan darah
: 159/81 mmHg
Nadi
: 72 x/menit
Respiratory rate
: 24 x/menit
Suhu
: 36,5 derajat celcius
B. Pemeriksaan Fisik :
Kepala
: Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm,
Reflek Cahaya (+/+)
: Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi
Leher
(-)
Palpasi :
Terdapat ketinggalan gerak :
Depan
Belakang
Fremitus :
Depan
Perkusi :
Belakang
N
Belakang
Depan
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Redup
Sonor
Auskultasi :
SDV depan
SDV belakang
Suara tambahan :
Wheezing : (-/-)
Ronkhi : (-/-)
Jantung :
Jantung
Inspeksi
Hasil pemeriksaan
Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak
cembung / cekung, tidak ada memar maupun sianosis,
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Hasil pemeriksaan
Perut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)
Suara peristaltik (normal), suara tambahan (-)
Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
Perkusi
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah (23 Februari 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
WBC
Lymph#
Mid#
Gran#
Lymph%
Mid%
Grand%
HGB
RBC
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam urat
HbsAg
LED
Gol darah
Angka
15,3
4,93
46,5
94,4
31,0
32,9
7900
234
7,9
1,5
0,4
6,0
18,5
5,8
75,7
15,3
4,93
99
25
26
53
1,3
9,1
Negative
13/48
B
Satuan
gr/dl
/L
%
Pf
Pg
%
/L
103ul
109 /L
109 /L
109 /L
109 /L
%
%
%
g/dL
1012/L
Mg/dL
U/L
U/L
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mm/jam
Nilai Rujukan
14,0 17,5
3,50 5,50
40 52
80 - 100
27 -34
32 36
4000 10000
150 450
4,0 10,0
0,8 4,0
0,1 1,5
2,0 7,0
20,0 40,0
3,0 15,0
50,0 70,0
11,0 16,0
3,50 5,50
76 115
< 35
< 45
50
<1,4
<7,0
Negative
0 15
Pemeriksaan BTA
Tgl pemeriksaan
23 Feb 2015
24 Feb 2015
24 Feb 2015
Spesimen dahak
Sewaktu
Pagi
Sewaktu
Hasil
Negative
Negative
Negative
Cor
Pulmo
Kesan
Cor
Pulmo
Kesan
Pemeriksaan
Jumlah sel
Polimorfonuklear
Mononuklear
Rivalta
Glukosa
Protein total
LDH
Hasil
1780,0
31,0
69,0
POSITIVE
130,5
4,80
213,0
Satuan
/mmk
%
%
Nilai rujukan
Negative
70 140
0,00 2,99
Mg/dL
g/dL
U/L
tersebar,
inti
terletak
eksentrik,
masih
mungkin
Kesimpulan
mesotel
dan
ditemukan
kelompokan
sel
yang
V.
FOLLOW UP
23/0215 S/
P/
/ 12jam
- Alopurinol tab 1 x 300mg
- Planing tindakan : cek BTA
O/
dalam
T = 139/93
N= 72x/menit
S = 36,4
Rr= 32x/menit
sputum,
pungsi
serial.
(Hasil tercantum diatas)
malignansi dd spesifik
Hiperurisemia
24/0215 S/
P/
/ 12jam
- Alopurinol tab 1 x 300mg
- Tindakan : pungsi cairan
pleura di SIC 6 linea
T = 137/72
N= 60x/menit
S = 35,7
Rr= 32x/menit
cairan pleura
malignansi dd spesifik
Hiperurisemia
25/0215 S/
P/
N= 80x/menit
Rr= 20 x/menit
/ 12jam
- Alopurinol tab 1 x 300mg
- RHZE: 450/300/1000/1000
- Xanvit tab 1 x 1
- Planing pemeriksaan : USG
thorax
KU = lemah KS=CM
K/L = PKGB (-/-), CS (-/-). SI (-/-)
malignansi dd spesifik
Hiperurisemia
26/0215 S/
Pasien
P/
mengeluhkan
batuk
T = 159/81
N= 72x/menit
S = 36,5
Rr= 22 x/menit
KU = lemah KS=CM
malignansi dd spesifik
Hiperurisemia
susp
27/0215 S/
P/
(pasien dirujuk )
T = 138/94
N= 80x/menit
S = 36,5
Rr= 20 x/menit
KU = lemah KS=CM
K/L = PKGB (-/-), CS (-/-). SI (-/-)
Tho = P = inspeksi dada kanan tertinggal
saat bernafas, palpasi fremitus dada
kanan menurun, perkusi (redup / sonor),
auskultasi SDV (/+), wh (-/-), rh (-/-)
C= BJ1/II reg murni, bising (-),
gallop (-)
Abd = NT (-), peristaltik (+)
Eks = Akral hangat, oedem (-)
A/
VI.
Daftar masalah
Assesment
Planning
Planning terapi
diagnosa
A/
Efusi
Pleura- CT
dengan
Batuk
disertai
darah
(-).
drastis
bulan.
sejak
Nafsu
berkurang,
merasa
makan
sering
lemas
pegel-pegel.
O/
dan
monitoring
Planning
hasil
pengobatan
-perbaiki
nutrisi
-kontrol
batuk
dan
sesak nafas
Px fisik
Paru : gerakan dada
kanan
tertinggal,
pulmo
dextra,
SDV (/+)
Px penunjang
Foto thorax 1 : efusi
pleura dextra
Foto thorax 2 : efusi
pleura
dextra
dan
: efusi pleura
dextra
Pemeriksaan
caira
pleura : rivalta +
Sitologi cairan pleura :
proses
radang
curiga keganasan
dan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan
melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan
visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat3.
Efusi pleura maligna (EPM) merupakan komplikasi penting pada
pasien dengan keganasan intratorakal dan ekstratorakal. Efusi pleura maligna
ini juga merupakan komplikasi keganasan stadium lanjut yang sangat
menyulitkan2.
B. Anatomi dan fisiologi pleura
Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel
yang embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat
memungkinkan organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami
sel-sel
tumor
akan
meningkatnya
penyakit
uremia
lanjut
adalah
bersama-sama.
Cairan
bersifat
eksudatdan
pseudokista
pancreas
atau
eksaserbasi
akut
terjadipada
pleura
kiri
tapi
dapat
juga
bilateral.
D. Klasifikasi
Efusi pleura dapat dibagi menurut jenis cairannya dibagi menjadi 2
yaitu transudat dan eksudat. Untuk menentukan dan membedakan dapat
digunakan kriteria Light9 yaitu :
- Cairan efusi dikatakan transudat jika memenuhi dua dari tiga kriteria :
Rasio kadar protein cairan efusi pleura/ kadar protein serum < 0,5
Rasio kadar LDH cairan efusi pleura / kadar LDH serum : kadar
LDH cairan efusi pleura <2/3 batas atas nilai normal kadar LDH
-
serum.
Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura dikatakan eksudat.
Secara kasar efusi pleura dapat dikatakan transudat jika kadar proteinnya
3gr/100 ml dan berat jenisnya > 0,016
Klasifikasi sistem staging kanker paru (salah satu penyebab efusi pleura):
E. Patofisiologi
Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat
disebabkan hal-hal sebagai berikut8:
1. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
2. Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
3. Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.
4. Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.
5. Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah
bening.
6. Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.
limfatik
lebih
sering
dianggap
sebagai
patofisiologi
abnormalitas primer terjadinya EPG. Cairan pleura didrainase keluar dari rongga
pleura terutama melalui stomata limfatik parietal yang berada diantara sel-sel
mesotelial parietal. Jumlah limfatik parietal paling banyak di diafragma dan
mediastinum. Stomata-stomata tersebut bergabung kedalam saluran kecil limfatik
yang selanjutnya menuju pembuluh limfe yang lebih besar dan akhirnya
didrainase melalui limfe node mediastinal. Jika terdapat gangguan seperti
terjadinya blokade limfatik yang menyebabkan penurunan pembersihan
(clearance) cairan pleura ataupun obstruksi oleh deposit sel tumor di sepanjang
jaringan limfatik yang rumit maka akan menyebabkan efusi pleura. Mekanisme
atas terakumulasinya cairan pleura telah dikonfirmasi oleh pemeriksaan
postmortem dimana menunjukkan keterlibatan limfe node regional yang biasanya
dihubungkan dengan kejadian efusi pleura.
Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi
pleura viseralis dan pleura parietalis menyebabkan reaksi inflamasi sehingga
permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi posmortem menyebutkan
bahwa metastasis tumor lebih banyak ke permukaan pleura viseral daripada
parietal. Hanya pada kasus tumor dengan perluasan langsung, tumor ditemukan
pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu disimpulkan
bahwa implikasi sel ganas di pleura viseral terjadi akibat emboli tumor ke paru
sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses yang terjadi di
pleura viseral.
hipoproteinemia
dan
penurunan
tekanan
osmotik
yang
Dapat juga terjadi akibat metastasis ke pembuluh darah dan getah bening.
Bila efuasi pleura terjadi akibat metastasis, cairan pleuranya banyak
mengandung sel tumor ganas sehingga pemeriksaan sitologi cairan pleura
dapat diharapkan memberi hasil positif8.
G. Diagnosis
Diagnosis efusi pleura maligna dibuat berdasarkan pada temuan klinis,
penunjang radiologis, serta pemeriksaan cairan pleura, baik analisis maupun
sitologi. Masalah utama pada penegakan diagnosis EPM tersebut adalah
untuk menjawab pertanyaan mengenai penentuan etiologi dan tumor primer
apakah yang mendasari kondisi ini2.
Alur diagnosis efusi pleura maligna8 :
Klinis :
Keluhan pasien dengan EPM biasanya dengan sesak nafas, batuk, dan
penurunan toleransi fisik terhadap latihan, atau dapat juga asimtomatik, yang
diketahui berdasarkan pemeriksaan imaging. Beberapa hal khusus yang
ditemukan pada pasien berhubungan dengan penyebab efusi pleuranya antara
lain nyeri dada. Pasien EPM karena adenokarsinoma biasanya tanpa nyeri
dada, sedangkan 60% pasien dengan mesotelioma sering datang dengan nyeri
terus
bertambah
banyak,
cairan
akan
menuju
sinus
adanya
empiema.
Bila
merah
tengguli,
ini
d.
e.
f.
E.
kasus-kasus pleuritis
ganas
mempunyai
aspek
penting
dalam
I. Prognosis
Pada efusi pleura ganas dikaitkan dengan prognosis yang sangat
buruk dengan kelangsungan rata-rata 4 bulan dan berartikelangsungan hidup
kurang dari 1 tahun.
BAB III
KESIMPULAN
Kesimpulan :
DAFTAR PUSTAKA
1. Pratama, IP dan Yusuf,F. 2013. Anatomi dan Fisiologi Pleura. CDK-205/
Volume 40.nomer 6.th 2013.
2. Ngurah rai IB.2009. Efusi Pleura Maligna : diagnosis dan penatalaksanaan
terkini. Journal Penyakit dalam Volume 10 nomer 3.