Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BUKAN JEMAAH AHMADIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama

: MIMIN HERAWATI

Tempat, Tgl Lahir

: Purwakarta, 24-10-1958

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: WNI

Suku

: Sunda

Status Perkawinan

: Cerai Mati

Nomor KK

: 3207071209070222

Nomor KTP/NIK

: 3207076410580001

Alamat

: Dusun Cidoyang RT. 002 RW. 002 Desa Sukakerta


Kecamatan Panumbangan Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota ataupun pengurus Jemaah Ahmadiyah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk kelengkapan Persyaratan Calon
Jemaah Haji.

Sukakerta, 12 Januari 2015

MIMIN HERAWATI
Mengetahui,
Kepala KUA Panumbangan

Ketua MUI Kec. Panumbangan

Ketua MUI Desa Sukakerta

IDI ROSADI, S.Ag. M.SI.


NIP 197105011992031005

KH.M. NURDIN

DEDI ROHAEDI, S.Pd.