Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PEMERIKSAAN CALON JAMAAH HAJI

PANITIA PEMERIKSAAN CALON JAMAAH HAJI

PUSKESMAS BUMIAYU

PUSKESMAS BUMIAYU

TAHUN 2013

TAHUN 2013

No. Pendaftaran :

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
KBIH

No. Pendaftaran :

: ...............................................................
: ...............................................................
: ............................................................
: ...........................................................
: .................................................................

ALUR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI TH. 2013


No
.
1.
2.
3.

4.

Jenis Pemeriksaan
Pendaftaran
1.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
a.
b. Urin
c. PP Tes
c.
Pulang

Paraf Petugas

2.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
KBIH

ALUR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI TH. 2013


No
.
1.
2.
3.

b.
4.

: ...............................................................
: ...............................................................
: ............................................................
: ...........................................................
: .................................................................

4.

Jenis Pemeriksaan
Pendaftaran
1.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
a.
b. Urin
c. PP Tes
c.
Pulang

Paraf Petugas

2.
b.
4.